Hígado graso agudo del embarazo (Criterios de Swansea) (Acute fatty liver of pregnancy (Swansea criteria)), también clasificado bajo la CIE-10: O90.4, es una emergencia obstétrica rara y potencialmente mortal que se manifiesta exclusivamente durante el tercer trimestre de la gestación 1,2. Se caracteriza por una infiltración masiva de grasa en los hepatocitos en forma de esteatosis microvesicular hepática (microvesicular steatosis) que deriva en una insuficiencia hepática aguda (acute liver failure) 1,2. Su desencadenante fisiopatológico fundamental son los defectos hereditarios fetales en la oxidación de los ácidos grasos mitocondriales, destacando el déficit de la enzima hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD deficiency) 3,4. El diagnóstico se basa en los criterios de Swansea (Swansea criteria), requiriendo la presencia de al menos seis de catorce parámetros clínicos, de laboratorio e histológicos específicos, y su manejo clínico exige la finalización inmediata del embarazo combinada con cuidados intensivos multidisciplinarios 2,6.

Etiología y Factores de Riesgo

  • Deficiencias Enzimáticas Mitocondriales Fetales: Herencia materna heterocigota u homocigota de mutaciones en el gen de la subunidad alfa de la proteína trifuncional (HADHA), especialmente la mutación G1528C causante del déficit de LCHAD 3,4.
  • Nuliparidad y Gestaciones Múltiples: Mayor incidencia documentada en mujeres primigrávidas, gestaciones de fetos masculinos o embarazos múltiples (gemelares o trigemelares), los cuales incrementan la demanda metabólica sobre las vías de beta-oxidación hepática 1,2.
  • Predisposición Genética e Interacción Materno-Fetal: Acumulación de intermediarios tóxicos de ácidos grasos 3-hidroxi que cruzan la placenta y ejercen toxicidad mitocondrial directa sobre la circulación hepática materna 3,4.
  • Antecedentes de HGAE: Las pacientes con antecedentes de HGAE o déficit de LCHAD en gestaciones previas presentan un riesgo considerablemente elevado de recidiva en embarazos posteriores 2.

Fisiopatología

El mecanismo patogénico central del hígado graso agudo del embarazo tiene su origen en la interfaz metabólica entre la madre y el feto 3,4. Cuando el feto presenta un defecto congénito en la oxidación de los ácidos grasos (como el déficit de LCHAD), la transferencia placentaria de los ácidos grasos hidroxilados de cadena media y larga hacia la circulación materna se encuentra gravemente alterada 3. Estos ácidos grasos no metabolizados se acumulan en el suero materno y actúan como toxinas mitocondriales directas a nivel de los hepatocitos 3. Esta disfunción mitocondrial bloquea de forma severa la beta-oxidación hepática y el ciclo del ácido tricarboxílico (TCA cycle), interrumpiendo la síntesis de trifosfato de adenosina (ATP) y generando una profunda depleción energética intracelular 3. Como consecuencia, las grasas neutras se acumulan masivamente en el citoplasma hepatocitario en forma de esteatosis microvesicular (microvesicular steatosis) sin que exista inicialmente una necrosis hepatocitaria significativa 1. Esta distensión lipídica provoca balonamiento celular, compresión sinusoidal, colestasis intrahepática y un colapso en la síntesis proteica hepática, derivando en insuficiencia hepática aguda, coagulopatía de consumo, hipoglucemia grave, hipoperfusión renal y disfunción multiorgánica 2,5.

Protocolo de Actuación en el Hígado Graso Agudo del Embarazo (Acute fatty liver of pregnancy (Swansea criteria)) 1 Detección y Sospecha Clínica Identificación de síntomas prodrómicos como vómitos intensos, dolor epigástrico e ictericia tardía en la gestación. 2 Criterios de Swansea Evaluación de parámetros bioquímicos, hematológicos y clínicos para sumar al menos 6 criterios positivos. 3 Resucitación y Soporte en UCI Corrección de hipoglucemia con infusión de glucosa y administración de hemoderivados para tratar la coagulopatía. 4 Interrupción Inmediata Finalización urgente de la gestación vía cesárea o inducción del parto para evitar mortalidad materna y fetal.

Presentación Clínica y Signos Clásicos

  • Historia Clínica y Síntomas Cardinales: Las pacientes suelen debutar entre la semana 30 y 38 de gestación con un pródromo de varias semanas caracterizado por náuseas persistentes, vómitos intratables, malestar general intenso (malaise), anorexia y dolor abdominal localizado en epigastrio o cuadrante superior derecho 2,6. A medida que progresa la insuficiencia hepática sintética y la encefalopatía hepática (hepatic encephalopathy), se observa ictericia progresiva, alteraciones del estado mental, confusión y asterixis 2,6.
  • Exploración Física y Signos Clínicos: La exploración física suele evidenciar escleras y piel ictéricas, hepatomegalia dolorosa (aunque el hígado puede disminuir de tamaño conforme avanza la necrosis o atrofia), edema periférico y petequias o equimosis generalizadas secundarias a la coagulopatía de consumo 2,6. La taquicardia materna (>100 lpm) y la taquipnea son signos compensadores precoces universales de respuesta inflamatoria sistémica y acidosis metabólica 6.

Estudio Diagnóstico e Interpretación (Laboratorio, Imagen y Histología)

Modalidad Diagnóstica / Prueba Hallazgo Clínico, Radiológico y de Laboratorio Esperado
Investigación Estándar de Oro (Gold-Standard)Criterios diagnósticos de Swansea (≥6 parámetros positivos) junto con la exclusión clínica de otras hepatopatías; la biopsia hepática (raramente necesaria debido a la coagulopatía) demuestra esteatosis microvesicular con respeto centrolobulillar.
Panel de LaboratorioLeucocitosis marcada (leucocitos > 15–20 × 109/L), elevación moderada de transaminasas (AST/ALT típicamente entre 300–500 UI/L, inferiores a las de la hepatitis viral), hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 5 mg/dL), elevación de creatinina sérica (> 1.2 mg/dL) y ácido úrico, hipoglucemia profunda (glucemia < 60 mg/dL), y coagulopatía marcada (prolongación de PT/aPTT, hipofibrinogenemia y elevación de dímero D).
Diagnóstico por Imagen / RadiologíaLa ecografía abdominal muestra frecuentemente hiperecogenicidad difusa ("hígado brillante" o bright liver) por la infiltración grasa microvesicular, aunque una imagen normal no descarta el cuadro. La tomografía computarizada y la resonancia magnética confirman la esteatosis hepática difusa, pero suelen evitarse durante la gestación por la radiación o su limitada utilidad clínica.
Histología y Pruebas ComplementariasEl electrocardiograma evalúa alteraciones electrolíticas secundarias a la lesión renal aguda (hiperpotasemia, hipocalcemia). La histopatología revela esteatosis microvesicular panacinar con mínima inflamación o necrosis; la tinción con Rojo O de los cortes congelados resalta las gotas lipídicas neutras intracelulares.

Estadificación, Clasificación y Sistemas de Puntuación Clínica

Criterio / Sistema de Puntuación Umbral Clínico, Parámetros e Implicación Asistencial
Criterios Diagnósticos de Swansea (Presencia de ≥6 de los siguientes hallazgos)1. Vómitos (presentes); 2. Dolor abdominal (presente); 3. Polidipsia o poliuria (>3 L/día); 4. Encefalopatía (Grado 1–4); 5. Bilirrubina elevada (>14 µmol/L o >0.8 mg/dL); 6. Hipoglucemia (<4.0 mmol/L o <72 mg/dL); 7. Nitrógeno ureico en sangre elevado (>10 mmol/L o >28 mg/dL); 8. Leucocitosis (>11 × 109/L); 9. Ascitis o hígado brillante en ecografía; 10. Transaminasas elevadas (AST/ALT > 42 UI/L); 11. Ácido úrico plasmático elevado (>340 µmol/L o >5.7 mg/dL); 12. Coagulopatía (TP > 14 s o INR > 1.5); 13. Esteatosis microvesicular en biopsia hepática. Implicación clínica: Alcanzar ≥6 criterios obliga al parto inmediato y al ingreso en UCI.

Diagnóstico Diferencial

Patología Diferencial Características Clínicas, Bioquímicas y de Imagen Distintivas
Preeclampsia Grave y Síndrome HELLPLa hipertensión marcada y la proteinuria son prominentes en la preeclampsia; las transaminasas pueden ser muy elevadas en el HELLP, pero la hipoglucemia profunda, la coagulopatía grave con hipofibrinogenemia y la encefalopatía orientan fuertemente hacia el HGAE.
Hepatitis Viral Aguda (A, B, C, E)Elevación muy acusada de transaminasas (AST/ALT frecuentemente > 1000–3000 UI/L), ausencia de hipoglucemia profunda o fracaso renal precoz, y serologías virales específicas positivas (ej. IgM anti-VHA, Ag HBs, anti-VHE).
Colestasis Intrahepática del Embarazo (CIE)El prurito es el síntoma principal; las transaminasas están levemente elevadas, pero la función hepática sintética (TP/INR, albúmina, glucemia) y la bilirrubina se mantienen normales, sin coagulopatía ni insuficiencia renal.
Púrpuras Trombóticas Microangiopáticas (PTT / SHU)Caracterizadas por anemia hemolítica microangiopática Coombs-negativa, trombocitopenia profunda y síntomas neurológicos fluctuantes, con presencia de esquistocitos en sangre periférica y enzimas hepáticas normales o levemente elevadas.

Manejo y Protocolo de Tratamiento

  • Estabilización Inicial y Reanimación: Ingreso inmediato en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con monitorización hemodinámica materna y fetal continua 2,6. Canalizar accesos venosos periféricos de gran calibre, administrar infusión intravenosa continua de dextrosa al 10% para corregir la hipoglucemia profunda e insertar una sonda vesical para control estricto de la diuresis horaria 2,6.
  • Terapia Farmacológica de Primera Línea (con dosis para adultos): Corrección agresiva de la coagulopatía mediante plasma fresco congelado (PFC a 15–20 mL/kg), crioprecipitados (si el fibrinógeno es < 100 mg/dL) y transfusiones de plaquetas (manteniendo cifras > 50 000/µL) antes de la intervención quirúrgica 2,7. Administrar cobertura antibiótica intravenosa de amplio espectro (ej. cefazolina 2 g IV cada 8 horas o piperacilina-tazobactam 3.375 g IV cada 6 horas) si se sospecha sepsis o corioamnionitis 7. Brindar soporte intensivo para la lesión renal aguda y la encefalopatía hepática (lactulosa 20–30 mL por vía oral o sonda nasogástrica cada 6–8 horas titulada para lograr 2–3 deposiciones blandas al día) 2,7.
  • Indicaciones Quirúrgicas e Intervencionistas: Finalización inmediata de la gestación independientemente de la edad gestacional 2,6. Si el cuello uterino no es favorable o la situación clínica materno-fetal exige un parto urgente, se debe proceder sin demora a una cesárea segmentaria transversa bajo la anestesia adecuada (anestesia general o regional con monitorización arterial invasiva según el estado de coagulación) 5,7. Tras el parto, el soporte intensivo debe mantenerse durante 24–72 horas, ya que la función hepática suele empeorar de forma transitoria antes de comenzar su recuperación 2,6. En casos de fallo hepático fulminante refractario, está indicada la valoración urgente para trasplante hepático 2.

Complicaciones y Pronóstico

  • Complicaciones Maternas: Hemorragia posparto, coagulación intravascular diseminada (CID), lesión renal aguda con necesidad de hemodiálisis temporal, encefalopatía hepática, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), infecciones sistémicas/sepsis y fallo multiorgánico 2,3,6.
  • Complicaciones Fetales y Neonatales: Sufrimiento fetal, óbito fetal, morbilidad asociada a la prematurez, e hipoglucemia neonatal o descompensación metabólica derivada de déficits hereditarios de oxidación de ácidos grasos (déficit de LCHAD) 3,4.
  • Pronóstico: Con el diagnóstico precoz, la interrupción rápida del embarazo y el manejo multidisciplinario moderno en UCI, la mortalidad materna se ha reducido desde el 85% histórico a menos del 10%, aunque la mortalidad perinatal sigue siendo significativa (7–23%) 2,6. Las pacientes supervivientes experimentan habitualmente una recuperación hepática completa sin secuelas de hepatopatía crónica ni cirrosis 2.