Regla Canadiense para Tomografía Computarizada de Cráneo (en inglés Canadian CT Head Rule, ICD-10: S06.9) es un instrumento de decisión clínica basado en la evidencia, diseñado específicamente para que los médicos de urgencias y clínicos puedan indicar de forma segura y selectiva una tomografía computarizada (TC) de cabeza sin contraste en pacientes adultos que se presentan con traumatismo craneoencefálico leve ^1,2. El traumatismo craneoencefálico leve es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias. Si bien realizar una TC de forma rutinaria a todos los pacientes resulta ineficiente desde el punto de vista económico y clínico, omitir la neuroimagen en personas que albergan una hemorragia intracraneal oculta conlleva el riesgo de un deterioro neurológico catastrófico ³. Esta regla proporciona un marco objetivo que clasifica los predictores clínicos en indicadores de alto riesgo, los cuales exigen una neuroimagen inmediata, e indicadores de riesgo moderado que determinan la necesidad de estudiar lesiones clínicamente significativas ^1,3. Al establecer parámetros de exclusión rigurosos —como descartar trastornos hemorrágicos o edades inferiores a dieciséis años—, el instrumento alcanza una sensibilidad diagnóstica excepcional, al tiempo que reduce de manera sustancial la exposición innecesaria a la radiación y la estancia en urgencias ^1,2.

Etiología y Factores de Riesgo

Mecanismo de Lesión: Traumatismo craneal cerrado (Blunt Cranial Trauma) derivado de colisiones de vehículos motorizados, atropellos, caídas desde altura o agresiones directas con objetos pesados ^1,3.
Edad Avanzada: Los pacientes de 65 años o más presentan un riesgo intrínsecamente mayor de rotura de venas puente debido a la atrofia cerebral propia de la edad y a una mayor vulnerabilidad a la hemorragia intracraneal, incluso tras impactos leves ^1,2.
Coagulopatía y Anticoagulación: Uso previo de terapia antiplaquetaria, anticoagulación terapéutica (por ejemplo, warfarina o anticoagulantes orales de acción directa) o trastornos hemorrágicos hereditarios (como hemofilia o enfermedad de von Willebrand grave) ³.
Intoxicación por Sustancias: Ingestión aguda de alcohol o drogas ilícitas que enmascara los hallazgos basales de la exploración neurológica, altera la puntuación en la Escala de Coma de Glasgow y dificulta la evaluación de la amnesia retrógrada ^2,3.
Impacto de Alta Energía: Accidentes automovilísticos a alta velocidad, eyección del vehículo o caídas desde una altura superior a un metro (tres pies) o cinco escalones ^1,3.

Fisiopatología

La secuencia fisiopatológica que subyace al traumatismo craneoencefálico leve comienza con fuerzas biomecánicas de rápida aceleración-deceleración o rotacionales aplicadas sobre el cráneo ^1,3. Cuando la estructura ósea experimenta un impacto cinético súbito, las diferencias en la densidad tisular entre la bóveda craneal rígida y el parénquima cerebral, que es más blando, generan fuerzas de cizallamiento y tensión ². Estas tensiones mecánicas estiran las delicadas venas puente a su paso por el espacio subdural hacia el seno sagital superior, lo que predispone al paciente a la formación de hematomas subdurales o epidurales agudos ³. De manera simultánea, las fuerzas de impacto local deforman el hueso del cráneo, lo que puede ocasionar fracturas lineales o hundidas capaces de lacerar la arteria meníngea media o los senos venosos durales ¹. A nivel celular, la distensión mecánica altera las membranas de las células neuronales y axonales, lo que desencadena una salida incontrolada de potasio y una entrada masiva de iones de calcio ^2,3. Esta alteración iónica estimula la liberación masiva de neurotransmisores excitatorios (glutamato), despolarización celular, disfunción mitocondrial y edema citotóxico y vasogénico localizado, culminando en un aumento de la presión intracraneal y un posible riesgo de herniación uncal o transtentorial si se desarrolla un efecto de masa significativo ^1,3.

Presentación Clínica y Signos Clásicos

Historia Clínica y Síntomas Cardinales: Los pacientes suelen acudir tras un impacto craneal presenciado o no, refiriendo cefalea persistente, mareos, náuseas, episodios eméticos únicos o recurrentes, y grados variables de amnesia anterógrada o retrógrada en relación con el evento traumático ^1,3.
Exploración Física y Signos Clínicos Eponímicos: La valoración muestra una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) de entre 13 y 15 ^1,3. Es obligatorio buscar de forma activa signos de fractura de la base del cráneo, tales como el signo de Battle (equimosis sobre la apófisis mastoides que sugiere una fractura en la fosa craneal media), los ojos de mapache (equimosis periorbitaria indicativa de fractura de la fosa craneal anterior), hemotímpano, y otorrea o rinorrea por líquido cefalorraquídeo ^2,3. La palpación del cuero cabelludo puede revelar hematomas de partes blandas, escalones óseos o depresiones palpables compatibles con fracturas abiertas o deprimidas ^1,3.

Estudio Diagnóstico e Interpretación (Laboratorio, Imagen y ECG/Anatomía Patológica)

Modalidad Diagnóstica / Prueba	Hallazgo Clínico, Radiológico o de Laboratorio Esperado
Estudio de Referencia (Gold Standard)	Tomografía computarizada de cráneo sin contraste (Non-Contrast Head CT, NCCT) que demuestra la presencia o ausencia de patología intracraneal aguda (por ejemplo, hematoma subdural, hematoma epidural, hemorragia subaracnoidea, contusión o neumoencéfalo) ^1,3.
Panel de Laboratorio	Biometría hemática completa para valorar la hemoglobina y el recuento plaquetario basal; perfil de coagulación (tiempo de protrombina/INR, TTPa) para descartar una coagulopatía oculta; panel metabólico básico para evaluar el estado electrolítico y renal antes de intervenciones potenciales ^2,3.
Imagen / Radiología (Rayos X, US, TC, RM)	La TC de cráneo sin contraste es el método definitivo; las radiografías simples de cráneo son obsoletas y desaconsejadas, ya que no visualizan las lesiones de tejidos blandos intracraneales y poseen una sensibilidad muy baja para detectar lesiones con significación clínica ^1,2.
ECG / Histopatología / Procedimientos	Electrocardiograma de 12 derivaciones para descartar arritmias cardíacas primarias o infarto de miocardio como la etiología sincopal o causa de la caída que precipitó el traumatismo craneal ³.

Estadificación, Clasificación y Sistemas de Puntuación Clínica

Criterio / Estadios / Componentes de la Escala	Umbral Clínico, Puntuación e Implicación Terapéutica
Criterios de Inclusión	Traumatismo craneoencefálico leve definido por pérdida de conocimiento presenciada, amnesia clara o desorientación presenciada, con una puntuación inicial en la Escala de Coma de Glasgow de 13 a 15, evaluado dentro de las 24 horas posteriores a la lesión ^1,3.
Criterios de Exclusión	Edad menor de 16 años, GCS menor de 13, traumatismo sistémico inestable, trastornos hemorrágicos conocidos, tratamiento anticoagulante oral activo, fractura de cráneo abierta evidente o embarazo ^2,3.
Criterios de Alto Riesgo (Exigen TC)	Puntuación en la GCS menor de 15 a las 2 horas de la lesión; sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida; cualquier signo de fractura de la base del cráneo (ej. signo de Battle, ojos de mapache, otorrea/rinorrea por LCR); dos o más episodios de vómitos; edad igual o mayor de 65 años ^1,3.
Criterios de Riesgo Moderado (Exigen TC por Lesión Cerebral)	Amnesia retrógrada del evento de 30 minutos o más; mecanismo de lesión peligroso (ej. peatón atropellado por un vehículo, ocupante eyectado de un automóvil, caída desde una altura superior a un metro o cinco escalones) ^1,3.
Resultado Clínico	La presencia de cualquier factor de alto o moderado riesgo obliga a realizar una TC de cráneo sin contraste de forma inmediata; la ausencia de todos ellos permite un alta segura sin neuroimagen en pacientes alerta ^1,2.

Diagnóstico Diferencial

Enfermedad Diferencial	Características Clínicas, Bioquímicas y de Imagen Distintivas
*Síndrome Postconmocional (Post-Concussion Syndrome)*	Caracterizado por cefalea persistente, mareos, fatiga y alteraciones cognitivas que perduran semanas o meses tras un traumatismo craneal leve, con hallazgos de neuroimagen completamente normales en la TC sin contraste ^1,3.
Síncope Vasovagal	Pérdida de conocimiento transitoria y brusca precipitada por estrés emocional, bipedestación prolongada o exposición al calor, que provoca una caída y un impacto craneal secundario; se acompaña de un pródromo de mareo y diaforesis con una TC craneal normal ^2,3.
Arritmia Cardíaca Primaria	Síncope abrupto que conduce a un traumatismo craneal provocado por taquiarritmias o bradiarritmias; se diagnostica mediante electrocardiograma de 12 derivaciones y telemetría que demuestran un ritmo cardíaco anormal en lugar de una patología traumática primaria ³.
Hemorragia Intracerebral Hipertensiva	Hemorragia cerebral profunda espontánea y no traumática que ocurre en los ganglios basales, el tálamo o el cerebelo secundaria a hipertensión crónica; se manifiesta con déficits neurológicos focales y presión arterial elevada, diferenciándose del impacto traumático ^1,2.

Protocolo de Tratamiento y Manejo Clínico

Estabilización Inicial y Reanimación: Asegurar la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC) conforme a los protocolos del Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS), manteniendo la inmovilización de la columna cervical hasta lograr su despeje clínico ^1,3.
Terapia Médica o Farmacológica de Primera Línea (con dosis exactas para adultos): En pacientes con coagulopatía identificada, revertir la anticoagulación de manera inmediata utilizando agentes específicos (por ejemplo, complejo protrombínico a dosis de 25-50 unidades/kg por vía intravenosa para revertir la warfarina; andexanet alfa en bolo intravenoso de 400-800 mg para inhibidores del factor Xa). Administrar antieméticos como ondansetrón a dosis de 4 mg por vía intravenosa cada 8 horas según necesidad para el manejo de las náuseas y los vómitos agudos, previniendo así incrementos en la presión intracraneal ^2,3.
Indicaciones Quirúrgicas o Intervencionistas: Se indica una valoración neuroquirúrgica urgente y descompresión operatoria (craneotomía o evacuación por trépano) en aquellos pacientes cuya TC de cráneo sin contraste revele un hematoma epidural agudo mayor de 30 cm³, un hematoma subdural agudo con un grosor superior a 10 mm o un desplazamiento de la línea media mayor de 5 mm, una fractura de cráneo deprimida que supere el grosor del cráneo, o signos de herniación cerebral inminente con independencia de la puntuación inicial en la GCS ^1,3.

Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones Agudas: Hemorragia intracraneal tardía, convulsiones postraumáticas, edema cerebral, herniación uncal, accidente cerebrovascular isquémico secundario por compresión vascular y fístulas de líquido cefalorraquídeo que predisponen a la meningitis ^1,3.
Complicaciones Crónicas: Síndrome postconmocional, formación de hematoma subdural crónico, deterioro cognitivo postraumático, cefaleas crónicas y vértigo postraumático ^2,3.
Pronóstico: El pronóstico global para los pacientes clasificados mediante la regla canadiense con neuroimagen normal o lesiones menores aisladas es excepcionalmente favorable, esperándose una recuperación neurológica completa en el transcurso de pocas semanas. No obstante, la morbimortalidad se incrementa de manera significativa si las lesiones intracraneales con relevancia clínica pasan desapercibidas o no se tratan dentro de la ventana terapéutica crítica ^1,3.

Medipaedia.org

Regla Canadiense para Tomografía Computarizada de Cráneo (Canadian CT Head Rule)