Tríada de Charcot y Pentáada de Reynolds constituyen los síndromes clínicos característicos asociados con la colangitis aguda (Acute Cholangitis), una infección potencialmente mortal del árbol biliar provocada por estasis y obstrucción luminal 1. Descrita inicialmente por Jean-Martin Charcot en 1877, la tríada clásica comprende dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, ictericia y fiebre, los cuales reflejan en conjunto la presencia de hipertensión ductal biliar e infección 1. Cuando esta tríada progresa hasta incluir hipotensión y alteración del estado mental —una manifestación grave denominada pentáada de Reynolds— la afección indica colangitis supurativa (Suppurative Cholangitis), caracterizada por bilis purulenta a alta presión dentro del árbol biliar, rápida evolución hacia el shock séptico y una elevada tasa de mortalidad si se retrasa la intervención terapéutica urgente 1.

Etiología y Factores de Riesgo (Etiology & Risk Factors)

  • Coledocolitiasis (Choledocholithiasis): La causa más frecuente, responsable del 30% al 50% de los casos de colangitis aguda, donde los cálculos biliares migran desde la vesícula biliar hacia el conducto colédoco, generando una obstrucción mecánica 1.
  • Estenosis Biliares Benignas (Benign Biliary Strictures): Estenosis postquirúrgicas (tras colecistectomía o reconstrucción biliar), pancreatitis crónica, colangitis esclerosante primaria (Primary Sclerosing Cholangitis - PSC) y estenosis anastomóticas tras trasplante hepático 1.
  • Obstrucción Maligna (Malignant Obstruction): Colangiocarcinoma (Cholangiocarcinoma), adenocarcinoma de cabeza de páncreas, carcinoma ampular y compresión extrínseca del árbol biliar por linfadenopatía metastásica 1.
  • Contaminación Instrumental (Instrumental Contamination): Inoculación iatrogénica de bacterias durante la instrumentación biliar diagnóstica o terapéutica, incluyendo la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography - ERCP), la colangiografía transhepática percutánea (Percutaneous Transhepatic Cholangiography - PTC) o la colocación de derivación portosistémica intrahepática yugular (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - TIPS) 1.
  • Infestaciones Parasitarias (Parasitic Infestations): Ascaris biliar, clonorquiasis y opistorquiasis, endémicas en regiones específicas y causantes de obstrucción física de los conductos biliares 1.
  • Oclusión de Stent (Stent Occlusion): Incrustación, formación de lodos o crecimiento tumoral en prótesis biliares metálicas o plásticas previamente colocadas, precipitando fallo agudo del stent e infección secundaria 1.

Fisiopatología (Pathophysiology)

La secuencia fisiopatológica subyacente a la tríada de Charcot y la pentáada de Reynolds requiere dos agresiones simultáneas: el aumento de la presión en el tracto biliar y la contaminación bacteriana del árbol biliar 1. Habitualmente, el sistema biliar se mantiene estéril gracias al flujo descendente continuo de bilis bacteriostática, la acción bacteriostática de las sales biliares y la función de barrera mecánica del esfínter de Oddi. Al presentarse una obstrucción mecánica —como un cálculo en el colédoco o un tumor—, la presión intraductal asciende con rapidez. Una vez que la presión biliar supera la presión secretora normal (por lo general sobre los 20 cm $H_{2}O$), se interrumpen las uniones estrechas entre hepatocitos, lo que permite que las bacterias y sus toxinas refluyan directamente hacia los sinusoides hepáticos y la circulación sistémica, originando bacteriemia y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS). Las bacterias entéricas ascendentes —predominantemente bacilos gramnegativos como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, junto con enterococos— proliferan en este entorno estancado y rico en nutrientes. A medida que la presión intraductal continúa elevándose y el exudado purulento colma el árbol biliar (colangitis supurativa), la resistencia vascular sistémica colapsa de forma secundaria a la liberación de citocinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleucina-1 e interleucina-6), culminando en shock séptico, hipoperfusión tisular y hipoxemia cerebral, completando de este modo la pentáada de Reynolds 1.

Flujo de progresión clínica de la obstrucción biliar a la sepsis (Clinical Progression of Biliary Obstruction) 1 Obstrucción biliar y éstasis (Biliary Obstruction) Aumento de la presión intraductal por cálculos o estenosis 2 Proliferación bacteriana (Bacterial Proliferation) Ascenso de microorganismos entéricos hacia el árbol biliar 3 Tríada de Charcot (Charcot Triad) Aparición de dolor en CID, ictericia y fiebre por hipertensión biliar 4 Pentáada de Reynolds (Reynolds Pentad) Shock séptico con hipotensión y alteración del estado mental

Presentación Clínica y Signos Clínicos Clásicos (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • Anamnesis y Síntomas Cardinales (History & Cardinal Symptoms): Los pacientes acuden típicamente con dolor abdominal en el cuadrante superior derecho (RUQ) o en epigastrio, fiebre intermitente o sostenida acompañada de escalofríos intensos, y una coloración amarillenta notoria en escleras y piel (ictericia) 1. Con frecuencia se obtiene antecedentes de enfermedad biliar, crisis litiásicas previas, procedimientos recientes de ERCP o diagnósticos hepatobiliares malignos.
  • Exploración Física y Signos Clínicos Epónimos (Physical Examination & Named Clinical Signs):
    • Tríada de Charcot (Charcot Triad): Se manifiesta como la concurrencia de sensibilidad en el cuadrante superior derecho, ictericia y fiebre con escalofríos.
    • Pentáada de Reynolds (Reynolds Pentad): Añade a la tríada de Charcot el shock (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, taquicardia, diaforesis) y la alteración del estado mental (confusión, letargo u obnubilación), señalando una colangitis supurativa grave que exige reanimación y descompresión inmediatas 1.
    • Signo de Murphy (Murphy Sign): Puede resultar positivo si coexiste una colecistitis aguda, aunque la obstrucción aislada del conducto colédoco suele desencadenar sensibilidad en el cuadrante superior derecho sin un signo de Murphy exquisito.

Estudio Diagnóstico e Interpretación (Diagnostic Workup & Interpretation)

Modalidad Diagnóstica / Prueba (Diagnostic Modality / Test) Hallazgo Clínico, Radiológico y de Laboratorio Esperado (Expected Finding)
Estudio de Patrón de Oro (Gold-Standard Investigation)Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) combinada con ecografía abdominal que evidencia dilatación del conducto colédoco (mayor de 6-8 mm, o mayor de 10 mm en pacientes post-colecistectomía) y cálculos ecogénicos intraluminales con sombra acústica.
Panel de Laboratorio (Laboratory Panel)Leucocitosis con desviación izquierda (leucocitos mayores a 12,000/mcL); hiperbilirrubinemia conjugada (bilirrubina total habitualmente superior a 2 mg/dL); elevación de fosfatasa alcalina (ALP) y gamma-glutamyl transferasa (GGT); elevación moderada de aminotransferasas (AST/ALT); y aumento de marcadores inflamatorios (proteína C reactiva y VSG). En cuadros graves, la coagulopatía (INR elevado) y la lesión renal aguda (creatinina elevada) reflejan disfunción orgánica inducida por sepsis.
Imagen y Radiología (Imaging / Radiology)La ecografía abdominal actúa como prueba de cribado inicial al demostrar dilatación biliar y coledocolitiasis. La tomografía computarizada (CT) ofrece una visualización de alta resolución de la obstrucción ductal, estenosis o lesiones ocupantes de espacio. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) constituye una alternativa no invasiva que detalla con precisión el árbol biliar sin riesgos procedimentales cuando la ERCP no se precisa de forma inmediata.
ECG, Histopatología y Procedimientos (ECG / Histopathology)Electrocardiograma (ECG) para descartar isquemia cardíaca que se presente como dolor epigástrico. La tinción de Gram y el cultivo de bilis obtenidos durante la canulación biliar guían el tratamiento antimicrobiano dirigido. El análisis histopatológico de cepillados biliares o piezas resecadas confirma malignidad subyacente o estenosis inflamatorias.

Estadificación, Clasificación y Sistemas de Puntuación Clínica (Staging, Classification & Scoring Systems)

Criterio, Estadio o Componente de Puntuación (Criterion / Stage / Score) Umbral Clínico, Puntuación e Implicación de Manejo (Clinical Threshold & Management)
Criterios Diagnósticos de las Guías de Tokio 2018 (TG18 Diagnostic Criteria)Requiere al menos un ítem de inflamación sistémica (Fiebre/escalofríos, evidencia de laboratorio de respuesta inflamatoria: leucocitos superiores a 10,000/mcL o PCR superior a 1 mg/dL), un ítem de colestasis (Ictericia: bilirrubina total mayor o igual a 2 mg/dL, enzimas hepáticas anormales: ALP, GGT, AST, ALT elevadas más de 1.5 veces el límite superior normal) y un ítem de imagen (Dilatación biliar, o evidencia de etiología en imagen como estenosis, cálculo o stent). El diagnóstico definitivo exige un ítem de cada categoría.
Grado de Severidad TG18 III (Grave / Severe)Asociado con la aparición de disfunción en al menos un sistema orgánico: Cardiovascular (hipotensión que requiere dopamina o noradrenalina), Neurológico (alteración de la conciencia / estado mental alterado), Respiratorio (relación PaO_2/FiO_2 menor de 300), Renal (oliguria, creatinina sérica mayor de 2.0 mg/dL), Hepático (TP-INR mayor de 1.5) o Hematológico (trombocitopenia: plaquetas menores de 100,000/mcL). Requiere drenaje biliar urgente e ingreso en unidad de cuidados intensivos.
Grado de Severidad TG18 II (Moderado / Moderate)Asociado con dos cualesquiera de las siguientes condiciones: Recuento anormal de leucocitos (mayor de 12,000/mcL o menor de 4,000/mcL), fiebre alta (mayor de 39°C), edad (mayor o igual a 75 años), hiperbilirrubinemia (bilirrubina total mayor o igual a 5 mg/dL), hipoalbuminemia (albúmina menor al límite inferior de la normalidad multiplicado por 0.7). Requiere drenaje biliar endoscópico o percutáneo temprano.
Grado de Severidad TG18 I (Leve / Mild)Colangitis aguda que no cumple con los criterios de enfermedad grave de Grado II o Grado III. Responde inicialmente al tratamiento médico y de soporte, con drenaje biliar electivo o semiurgente oportuno.

Diagnóstico Diferencial (Differential Diagnosis)

Trastorno Diferencial (Differential Condition) Características Clínicas, Bioquímicas y de Imagen Distintivas (Distinguishing Features)
Colecistitis Aguda (Acute Cholecystitis)Presenta dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis, pero por lo general carece de ictericia prominente y de dilatación del conducto colédoco. La ecografía revela cálculos biliares, engrosamiento de la pared vesicular (mayor de 4 mm), líquido perivesicular y un signo de Murphy positivo.
Pancreatitis Aguda (Acute Pancreatitis)Se manifiesta con dolor epigástrico intenso que se irradia hacia la espalda, náuseas y vómitos. La lipasa y la amilasa séricas se encuentran elevadas al menos tres veces por encima del límite superior de la normalidad. La imagen muestra inflamación y edema pancreático en lugar de una obstrucción ductal biliar aislada.
Hepatitis Aguda (Acute Hepatitis)Caracterizada por marcadas elevaciones de transaminasas (AST y ALT que frecuentemente superan las 500-1,000 UI/L), elevación moderada de bilirrubina y positividad en la serología viral. El árbol biliar conserva un calibre normal sin obstrucción mecánica ductal en la ecografía.
Absceso Hepático / Infección Hepática Piógena (Liver Abscess)Se presenta con fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho y hepatomegalia, si bien la ictericia es menos frecuente. La imagen transversal (CT o MRI) revela lesiones parenquimatosas hepáticas llenas de líquido en lugar de conductos biliares extrahepáticos dilatados.

Protocolo de Manejo y Tratamiento (Management & Treatment Protocol)

  • Estabilización Inicial y Reanimación (Initial Stabilization & Resuscitation):
    • Establecer acceso intravenoso de gran calibre e iniciar una reanimación hídrica agresiva con cristaloides isotónicos (ej. solución de Ringer Lactato) para restaurar la presión arterial media.
    • Instaurar monitorización hemodinámica, cardíaca y de oximetría de pulso de forma continua. Trasladar a los pacientes que manifiesten la pentáada de Reynolds a una unidad de cuidados intensivos.
    • Corregir las coagulopatías y la trombocitopenia mediante plasma fresco congelado (FFP) o transfusiones de plaquetas antes de proceder con la instrumentación biliar invasiva.
  • Terapia Médica / Farmacológica de Primera Línea (First-Line Medical Therapy):
    • Administrar tratamiento antimicrobiano intravenoso empírico de amplio espectro inmediatamente después de la obtención de hemocultivos.
    • Régimen A (Penicilina Antipseudomónica / Inhibidor de betalactamasas): Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas 1.
    • Régimen B (Cefalosporina de tercera generación más cobertura anaeróbica): Ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas más metronidazol 500 mg IV cada 8 horas 1.
    • Régimen C (Basado en Fluoroquinolonas para pacientes alérgicos a la penicilina): Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas más metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, o levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas 1.
    • Ajustar la selección antibiótica en función de los patrones de resistencia locales y las sensibilidades definitivas de los cultivos de bilis y sangre.
  • Indicaciones Quirúrgicas / Intervencionistas (Surgical / Interventional Indications):
    • Descompresión Biliar Urgente: La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) con esfinterotomía y extracción de cálculos, barrido con balón o colocación de stent constituye el procedimiento de referencia, el cual se realiza de preferencia dentro de las primeras 24 horas en casos moderados a graves.
    • Modalidades de Drenaje Alternativas: Colangiografía transhepática percutánea (PTC) y drenaje en caso de que la ERCP falle o se encuentre contraindicada anatómicamente (ej. bypass gástrico en Y de Roux). La exploración quirúrgica del colédoco y la colocación de tubo en T se reservan para cuadros refractarios o cuando la ERCP no resulta exitosa.

Complicaciones y Pronóstico (Complications & Prognosis)

  • Complicaciones Agudas (Acute Complications): Shock séptico, síndrome de disfunción multiorgánica (MODS), síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS), lesión renal aguda que requiere terapia de reemplazo renal, formación de abscesos hepáticos y hemobilia 1.
  • Mortalidad y Morbilidad (Mortality and Morbidity): Si bien históricamente se asociaba a tasas de mortalidad superiores al 50% con anterioridad al advenimiento de la descompresión endoscópica, el manejo moderno que combina antibioticoterapia oportuna y ERCP de urgencia ha reducido la mortalidad por debajo del 10% en cuadros leves a moderados. Sin embargo, la mortalidad en pacientes que debutan con la pentáada de Reynolds completa y shock séptico permanece notablemente elevada, oscilando entre el 20% y el 40%.
  • Factores Pronósticos (Prognostic Factors): La edad avanzada, el retraso en la descompresión biliar más allá de las 24-48 horas, la presencia de malignidad hepatobiliar subyacente, la leucopenia, la insuficiencia renal y la enfermedad cardiopulmonar comórbida previa constituyen los principales predictores de resultados adversos y mayor mortalidad 1.