Erythema multiforme (Eritrema multiforme) es una afección mucocutánea aguda mediada por mecanismos inmunitarios que se caracteriza por la aparición brusca de lesiones distintivas en forma de diana distribuidas de manera simétrica en las extremidades 1, 2, 3. Descrito por primera vez por Ferdinand von Hebra en 1860, este trastorno representa una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado dirigida predominantemente contra los queratinocitos epidérmicos 5, 6. Aunque históricamente se clasificaba junto con reacciones cutáneas adversas más graves, hoy en día se reconoce firmemente como una entidad clinicopatológica distinta y separada del síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) 4, 5. La enfermedad se manifiesta en dos subconjuntos clínicos principales: el eritema multiforme menor, caracterizado por lesiones en diana típicas con afección mucosa mínima o ausente, y el eritema multiforme mayor, que presenta erosiones mucosas prominentes acompañadas de lesiones cutáneas 2, 5. Comprender los agentes desencadenantes específicos, los mecanismos fisiopatológicos y los parámetros clínicos es esencial para lograr un diagnóstico preciso y un tratamiento eficaz 2.
Etiología y factores de riesgo
- Desencadenantes infecciosos: El virus del herpes simple (VHS tipos 1 y 2) es el precipitante identificable más frecuente, responsable de más del 70% de los casos de eritema multiforme recurrente; el ADN viral se detecta con frecuencia en la piel lesionada mediante reacción en cadena de la polimerasa 2, 5. Mycoplasma pneumoniae es otro desencadenante infeccioso importante, especialmente común en niños y adolescentes, el cual suele presentarse con una mucositis pronunciada y síntomas constitucionales destacados 2, 4. Otros desencadenantes infecciosos incluyen el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus de la varicela-zóster, la histoplasmosis y las especies de estreptococos 1, 3.
- Agentes farmacológicos: El eritema multiforme inducido por fármacos es menos frecuente que el de etiología infecciosa, pero está bien documentado 3, 5. Los medicamentos asociados incluyen sulfonamidas, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, carbamazepina) y penicilinas 1, 7.
- Inmunizaciones y factores diversos: La vacunación contra diversos patógenos (incluyendo influenza, tétanos y hepatitis B) se ha vinculado temporalmente con el desarrollo de eritema multiforme 3, 6. Los trastornos autoinmunitarios, las neoplasias malignas y los estímulos físicos como la radiación ultravioleta y la terapia profunda con rayos X actúan como factores predisponentes o precipitantes raros 3, 5.
- Casos idiopáticos: En aproximadamente del 25% al 50% de los pacientes, no se logra determinar un desencadenante infeccioso o farmacológico definitivo a pesar de una evaluación clínica exhaustiva, por lo que se clasifican como eritema multiforme idiopático 2, 5.
Fisiopatología
La patogenia del eritema multiforme es fundamentalmente una respuesta inmunitaria mediada por células (tipo IV) desencadenada por fragmentos antigénicos circulantes que se depositan en la microvasculatura cutánea y mucosa 3, 6. Cuando es precipitado por el virus del herpes simple, los fragmentos de ADN viral son transportados a la piel por células mononucleares de la sangre periférica circulante 2, 5. Posteriormente, los queratinocitos expresan proteínas virales, lo que inicia una cascada inmunitaria específica de antígeno 1, 5.
Este proceso recluta linfocitos T citotóxicos CD8+ expandidos clonalmente hacia la epidermis, donde liberan perforina, grenzima B e interferón gamma 2, 5. Estos mediadores citotóxicos inducen la muerte celular apoptótica generalizada de los queratinocitos basales y suprabasales 1, 2. Al mismo tiempo, el depósito localizado de inmunocomplejos y la activación del complemento en los vasos sanguíneos de la dermis superficial producen un daño microvascular localizado, edema dérmico y extravasación de eritrocitos 3, 7. Esta alteración estructural crea la morfología de anillos concéntricos característica de las lesiones en diana, en la cual la necrosis epidérmica central está rodeada por una palidez edematosa y un halo inflamatorio eritematoso periférico 3, 5, 7.
Presentación clínica y signos clínicos clásicos
- Historia clínica y síntomas cardinales: Los pacientes suelen referir una erupción brusca de lesiones cutáneas que se desarrollan en un periodo de 24 a 72 horas, precedida frecuentemente por un pródromo de malestar leve, fiebre, artralgia o antecedentes de herpes labial recurrente de 1 a 3 semanas antes de la aparición del exantema 2, 3. Las lesiones cutáneas suelen ser levemente pruriginosas, urentes o dolorosas 3. Cuando existe afectación mucosa, los pacientes experimentan dolor oral intenso, odinofagia, irritación conjuntival o disuria, lo que puede deteriorar significativamente la ingesta oral y la hidratación 2, 4.
- Exploración física y signos clínicos denominados: La erupción cutánea se caracteriza por una distribución simétrica con marcada predilección por las extremidades acrales (superficies extensoras de manos, antepiés, palmas, plantas, rodillas y codos), extendiéndose de forma centrípeta hacia el tronco 2, 3. La lesión distintiva es la lesión en diana típica (también denominada lesión en iris), que consta de al menos tres zonas concéntricas distintas: un centro oscuro, violáceo o ampolloso; un anillo edematoso pálido circundante; y un halo eritematoso más externo 3, 5, 7. Las lesiones en diana atípicas poseen solo dos zonas o tienen bordes mal definidos, pero conservan una consistencia elevada y palpable 2. Las lesiones individuales permanecen fijas en su lugar durante un mínimo de siete días, lo que distingue al eritema multiforme de las placas urticariales migratorias 3. Las lesiones mucosas, cuando se presentan en el eritema multiforme mayor, afectan típicamente a la cavidad oral (mucosa labial, mucosa yugal y lengua) con eritema doloroso, vesículas y ulceración superficial cubierta por seudomembranas blanquecinas 2, 4. La afección ocular abarca desde conjuntivitis leve hasta queratitis dolorosa y ulceración corneal 4.
Estudio diagnóstico e interpretación (laboratorio, imagen y anatomía patológica)
| Modalidad diagnóstica / Prueba | Hallazgo clínico, radiológico o de laboratorio esperado |
|---|---|
| Investigación de referencia (Gold-Standard) | Biopsia cutánea por punción de una lesión en diana temprana que demuestra dermatitis de interfaz, apoptosis de queratinocitos en la epidermis, vacuolización de células basales y formación variable de ampollas subepidérmicas con infiltración linfocítica escasa. |
| Panel de laboratorio | Hemograma completo (CBC) que suele revelar un recuento de leucocitos normal o levemente elevado; velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) elevadas que reflejan inflamación sistémica aguda. |
| Diagnóstico por imagen (Radiografía, US, TC, RM) | Radiografía de tórax indicada en pacientes con síntomas respiratorios prominentes o sospecha de infección por Mycoplasma pneumoniae para evaluar neumonía atípica, infiltrados intersticiales parcheados o consolidación pulmonar. |
| ECG / Histopatología / Procedimiento | Pruebas serológicas y ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el virus del herpes simple y títulos de Mycoplasma pneumoniae con el fin de identificar el desencadenante precipitante subyacente. |
Estadificación, clasificación y sistemas de puntuación clínica
| Criterio / Estadio / Componente de puntuación | Umbral clínico, puntos e implicación terapéutica |
|---|---|
| Eritrema multiforme menor | Lesiones en diana típicas o atípicas distribuidas de forma simétrica en extremidades acrales; la afección mucosa está completamente ausente o limitada a un solo sitio mucoso (erosiones orales leves). Se maneja principalmente con cuidados sintomáticos ambulatorios 2, 5. |
| Eritrema multiforme mayor | Lesiones en diana típicas o atípicas con afección de dos o más sitios mucosos (p. ej., oral, ocular y/o genital) con un desprendimiento cutáneo que afecta a menos del 10% de la superficie corporal total. A menudo requiere ingreso hospitalario para control del dolor y cuidados de soporte 2, 4. |
Diagnóstico diferencial
| Condición diferencial | Características clínicas, bioquímicas y de imagen distintivas |
|---|---|
| Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) | Presenta máculas purpúricas generalizadas, dianas planas atípicas y necrosis epidérmica de espesor total extensa con un desprendimiento cutáneo superior al 10% de la superficie corporal; la afección mucosa prominente es universal y predomina la etiología inducida por fármacos. |
| Urticaria | Se presenta con habones eritematosos intensamente pruriginosos y placas edematosas que son transitorias, migratorias y se resuelven individualmente por completo en menos de 24 horas (a diferencia de las lesiones fijas del eritema multiforme que duran >7 días) 3. |
| Penfigoide ampolloso | Caracterizado por ampollas subepidérmicas tensas que surgen sobre piel normal o urticarial en pacientes de edad avanzada; carece de lesiones en diana verdaderas; la inmunofluorescencia directa demuestra depósito lineal de IgG y C3 a lo largo de la zona de la membrana basal. |
| Eritema fijo medicamentoso | Se presenta como placas eritematosas a violáceas redondas u ovaladas bien delimitadas que recurren exactamente en la misma localización anatómica tras la reexposición al medicamento causante; carece de distribución en diana acral. |
Protocolo de manejo y tratamiento
- Estabilización inicial y reanimación: Evaluar la permeabilidad de la vía aérea, el estado de hidratación y la ingesta nutricional, particularmente en pacientes con mucositis oral grave que no toleran líquidos por vía oral 2, 4. Proporcionar reanimación con líquidos intravenosos y enjuagues especializados para el cuidado bucal (p. ej., mezclas de lidocaína viscosa, difenhidramina y antiácidos) según sea necesario 2.
- Terapia médica / farmacológica de primera línea (con dosificación exacta para adultos):
- Identificación y tratamiento de desencadenantes: Suspender inmediatamente cualquier medicamento sospechoso de ser el causante 3, 5. Si se sospecha o confirma infección por virus del herpes simple, iniciar terapia antiviral episódica (p. ej., aciclovir 400 mg por vía oral cinco veces al día o valaciclovir 1000 mg por vía oral dos veces al día durante 7 a 10 días) 7. Para la infección por Mycoplasma pneumoniae, administrar un macrólido o una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., azitromicina 500 mg por vía oral el día 1, seguidos de 250 mg por vía oral una vez al día del día 2 al 5) 2, 4.
- Terapia cutánea sintomática: Las lesiones cutáneas leves se manejan con emolientes tópicos y corticosteroides tópicos de potencia media a alta (p. ej., crema de acetonido de triamcinolona al 0,1% aplicada tópicamente en las áreas afectadas dos veces al día) 5. Se pueden utilizar antihistamínicos orales (p. ej., cetirizina 10 mg por vía oral una vez al día) para el alivio sintomático del prurito 5.
- Profilaxis del eritema multiforme recurrente: Para pacientes con recurrencias frecuentes asociadas al VHS (≥5 episodios al año), iniciar terapia antiviral supresora continua con aciclovir 400 mg por vía oral dos veces al día o valaciclovir de 500 mg a 1000 mg por vía oral una vez al día durante un periodo de prueba de 6 meses 7. Los casos refractarios pueden requerir derivación al dermatólogo para el uso de agentes inmunomoduladores como dapsona, azatioprina o micofenolato de mofetilo 2, 7.
- Indicaciones quirúrgicas / intervencionistas: Rara vez se requiere intervención quirúrgica dermatológica u oftalmológica, a menos que la formación grave de siblefáron ocular requiera la lisis de adherencias por parte de un oftalmólogo 4. La hospitalización está indicada en pacientes con afección mucosa grave, dolor intratable o incapacidad para mantener la hidratación oral 2.
Complicaciones y pronóstico
- Complicaciones agudas: Mucositis oral y faríngea grave que conduce a deshidratación, sobreinfección bacteriana secundaria de las lesiones cutáneas y mucosas, hipopigmentación o hiperpigmentación postinflamatoria transitoria y afección ocular aguda que incluye cicatrización conjuntival, queratitis y alteración visual 2, 4.
- Secuelas crónicas y recurrentes: Se pueden presentar recurrencias frecuentes durante varios años, particularmente en pacientes con infección latente por el virus del herpes simple que no reciben profilaxis antiviral supresora 3, 7.
- Pronóstico: El eritema multiforme menor es una afección autolimitada que suele resolverse espontáneamente en un plazo de 2 a 4 semanas sin dejar cicatrices permanentes 6, 7. El eritema multiforme mayor conlleva una mayor morbilidad relacionada con el dolor y la cicatrización mucosa, pero el pronóstico general sigue siendo muy favorable con el tratamiento de soporte y la profilaxis de recurrencias adecuados 2, 4.