La puntuación HEART para el dolor torácico agudo (HEART score for acute chest pain) es una herramienta de toma de decisiones clínicas diseñada para estratificar a los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico agudo según su riesgo a corto plazo de presentar eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE, por sus siglas en inglés), definidos como mortalidad por cualquier causa, infarto agudo de miocardio o revascularización coronaria urgente dentro de los 30 días4,6. Desarrollada para superar las limitaciones de los sistemas de puntuación tradicionales —que solían ser excesivamente sensibles pero poco específicos—, la puntuación HEART integra cinco variables clave de la anamnesis y la clínica: Historia (History), Electrocardiograma (ECG), Edad (Age), Factores de riesgo (Risk factors) y niveles de Troponina (Troponin)4,6. Al identificar rápidamente a los pacientes con riesgo ultrabajo que pueden recibir el alta de forma segura y aislar a los individuos de alto riesgo que requieren manejo invasivo urgente, esta escala optimiza la utilización de recursos y reduce la congestión en urgencias sin comprometer la precisión diagnóstica del síndrome coronario agudo (SCA)2,5.

Etiología y Factores de Riesgo

  • Enfermedad arterial coronaria subyacente (Coronary Artery Disease): Disrupción de placa aterosclerótica, rotura de placa o erosión endotelial que conducen a trombosis coronaria e isquemia miocárdica1,2.
  • Isquemia por demanda (SCA tipo 2): Taquiarritmias, hipertensión arterial grave, hipotensión, anemia o insuficiencia respiratoria que aumentan la demanda miocárdica de oxígeno en presencia de estenosis coronarias fijas3.
  • Causas no coronarias potencialmente mortales: Disección aórtica aguda, tromboembolia pulmonar, neumotórax a tensión y rotura esofágica, las cuales deben excluirse de forma activa durante la evaluación de urgencia2,5.
  • Factores de riesgo cardiovascular establecidos: Edad superior a 45 años en hombres o 55 años en mujeres, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo y antecedentes familiares positivos de cardiopatía isquémica prematura4.

Fisiopatología

El dolor torácico agudo sugestivo de isquemia cardíaca se origina típicamente por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico. La desestabilización de la placa aterosclerótica desencadena la adhesión, activación y agregación plaquetaria, seguidas de la activación de la cascada de coagulación y la obstrucción luminal parcial o total de una arteria coronaria epicárdica. La isquemia prolongada provoca el agotamiento rápido del trifosfato de adenosina (ATP) celular, glucólisis anaeróbica, sobrecarga intracelular de calcio y pérdida de la integridad de la membrana, culminando en aturdimiento reversible o necrosis miocárdica irreversible. Esta necrosis causa la liberación intracelular de proteínas estructurales —destacando las troponinas cardíacas I y T— hacia la microvasculatura y el intersticio cardíaco, desde donde pasan a la circulación sistémica para actuar como los principales marcadores bioquímicos de lesión celular1,2. La puntuación HEART evalúa la probabilidad clínica de esta misma cascada fisiopatológica mediante la cuantificación de las características de los síntomas, las manifestaciones eléctricas en el ECG de superficie, la edad del paciente, la carga aterosclerótica basal y los niveles circulantes de biomarcadores4,6.

Flujograma de evaluación y estratificación de la puntuación HEART | Protocolo clínico de urgencias 1 Evaluación de la Historia (H) Puntuación de 0 a 2 basada en las características típicas del dolor torácico. 2 Electrocardiograma (E) y Edad (A) Análisis de alteraciones de la repolarización y ponderación por grupos de edad. 3 Factores de riesgo y Troponina (R, T) Evaluación de antecedentes cardiorespiratorios y biomarcadores séricos seriados. 4 Estratificación y Manejo Asignación de riesgo bajo, moderado o alto para definir alta temprana o derivación invasiva.

Presentación Clínica y Signos Clásicos

  • Historia y síntomas cardinales: Presión retroesternal, opresión, sensación de peso o constricción que se irradia hacia el brazo izquierdo, el cuello, la mandíbula o el epigastrio. Los síntomas isquémicos clásicos a menudo son precipitados por el esfuerzo físico o el estrés emocional y se alivian con el reposo o la nitroglicerina sublingual1. En mujeres, ancianos y pacientes con diabetes se observan con frecuencia presentaciones atípicas, como disnea aislada, diaforesis, náuseas o mareos2.
  • Exploración física y signos epónimos: El aspecto general suele revelar diaforesis, palidez o angustia aguda. La exploración cardiovascular puede detectar un tercer ruido cardíaco (galope por S3) indicando disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, un soplo nuevo o transitorio de insuficiencia mitral debido a isquemia de los músculos papilares, o un desdoblamiento paradójico del segundo ruido cardíaco. El signo de Levine (apretar el puño sobre el esternón) es un indicador físico clásico del dolor cardíaco visceral1,2.

Abordaje Diagnóstico e Interpretación (Laboratorio, Imagen y ECG/Anatomía Patológica)

Modalidad Diagnóstica / Prueba Hallazgo Clínico, Radiológico o de Laboratorio Esperado
Estudio de referencia (Gold-Standard)Angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) que demuestra ausencia de estenosis coronaria obstructiva en cohortes de riesgo bajo a intermedio, o angiografía coronaria invasiva que evidencia un estrechamiento luminal crítico (>70% de estenosis) en pacientes de alto riesgo3,5.
Panel de laboratorioDeterminaciones seriadas de troponina I o T cardíacas de alta sensibilidad que muestran patrones dinámicos de elevación y/o descenso por encima del límite superior de referencia del percentil 99. Hemograma completo, panel metabólico basal y perfil lipídico para evaluar comorbilidades sistémicas1,2.
Imagen / Radiología (Radiografía, Ecografía, TAC, RMN)Radiografía de tórax para descartar mediastino ensanchado (disección aórtica), infiltrados pulmonares o insuficiencia cardíaca congestiva. Ecocardiograma transtorácico para identificar anomalías de la motilidad parietal regional, fracción de eyección del ventrículo izquierdo y valvulopatías estructurales2,5.
ECG / Anatomía patológica / ProcedimientoECG de 12 derivaciones obtenido en los primeros 10 minutos de la presentación que muestra elevación del segmento ST (>1 mm en dos derivaciones contiguas), descenso del segmento ST, inversiones profundas de la onda T (p. ej., síndrome de Wellens) o nuevo bloqueo de rama izquierda del haz de His. La histopatología del miocardio infartado revela necrosis en bandas de contracción, infiltración neutrófila y posterior necrosis de coagulación1,4.

Estadificación, Clasificación y Escalas Clínicas

Criterio / Componente de la Escala Umbral Clínico, Puntuación e Implicación Terapéutica
Historia (History - H)Altamente sospechosa (síntomas clásicos) = 2 puntos; Moderadamente sospechosa (ligeramente atípica) = 1 punto; Asintomática o síntomas inespecíficos = 0 puntos4,6.
Electrocardiograma (ECG - E)Depresión o elevación significativa del segmento ST = 2 puntos; Anomalías inespecíficas de la repolarización o bloqueo de rama izquierda = 1 punto; ECG normal = 0 puntos4,6.
Edad (Age - A)Edad >= 65 años = 2 puntos; Edad entre 45 y 65 años = 1 punto; Edad < 45 años = 0 puntos4,6.
Factores de riesgo (Risk factors - R)3 o más factores de riesgo o antecedentes documentados de enfermedad aterosclerótica = 2 puntos; 1 o 2 factores de riesgo = 1 punto; Sin factores de riesgo conocidos = 0 puntos4,6.
Troponina (Troponin - T)Nivel elevado >= 3 veces el límite superior normal = 2 puntos; Nivel elevado entre 1 y 3 veces el límite superior normal = 1 punto; Nivel de troponina normal = 0 puntos4,6.
Puntuación total y estratificación clínicaPuntuación de 0 a 3: Riesgo bajo (MACE a 30 días ~0,9–1,7%, apto para alta temprana); Puntuación de 4 a 6: Riesgo moderado (MACE a 30 días ~12–16%, requiere observación y pruebas seriadas); Puntuación de 7 a 10: Riesgo alto (MACE a 30 días ~50–65%, requiere evaluación invasiva urgente)4,6.

Diagnóstico Diferencial

Patología Diferencial Características Clínicas, Bioquímicas e Imagenológicas Distintivas
Disección aórtica agudaDolor torácico de inicio súbito "desgarrador" o "lancinante" que se irradia hacia la espalda; déficits de pulso o diferencias de presión arterial entre extremidades; mediastino ensanchado en la radiografía de tórax confirmado mediante angio-TAC.
Tromboembolia pulmonarDolor torácico pleurítico, disnea aguda, taquicardia, factores de riesgo para trombosis venosa profunda; dímero D elevado, signos de sobrecarga del ventrículo derecho en el ecocardiograma y defectos de repleción en la angio-TAC pulmonar.
Espasmo esofágico / ERGEDolor urente o cólico retroesternal que simula una angina; a menudo desencadenado por la deglución o alimentos específicos; ausencia de cambios isquémicos en el ECG y troponinas seriadas normales.
Pericarditis / MiocarditisDolor torácico punzante y pleurítico que se alivia al inclinarse hacia adelante; elevaciones cóncavas difusas del segmento ST y descensos del segmento PR en el ECG; elevación de marcadores inflamatorios (VSG, proteína C reactiva).

Protocolo de Manejo y Tratamiento

  • Estabilización inicial y reanimación: Monitorización cardíaca continua, pulsioximetría y canalización de vía venosa periférica de calibre grueso. Administrar oxígeno suplementario solo si la saturación arterial de oxígeno desciende por debajo del 90%1,2.
  • Terapia médica y farmacológica de primera línea (con dosis exactas para adultos): Administrar de inmediato ácido acetilsalicílico (aspirina) masticable de 162 mg a 325 mg. Suministrar nitroglycerin sublingual 0,4 mg cada 5 minutos hasta un máximo de 3 dosis consecutivas para el malestar isquémico persistente, siempre que la presión arterial sistólica se mantenga por encima de 90 mmHg. Iniciar inhibidores del receptor P2Y12 (p. ej., dosis de carga de clopidogrel 300 mg o dosis de carga de ticagrelor 180 mg) y anticoagulación (p. ej., heparina no fraccionada en bolo intravenoso de 60 UI/kg seguido de infusión de 12 UI/kg/h) en pacientes estratificados en categorías de riesgo intermedio a alto con sospecha de SCA1,2.
  • Indicaciones quirúrgicas e intervencionistas: Coronariografía diagnóstica urgente e intervención coronaria percutánea (ICP) primaria dentro de los 120 minutos desde el primer contacto médico en casos de infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST) o SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica, dolor torácico refractario o arritmias malignas2,5.

Complicaciones y Pronóstico

  • Las principales complicaciones agudas incluyen choque cardiogénico, insuficiencia cardíaca aguda descompensada, arritmias ventriculares malignas (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso), complicaciones mecánicas (rotura de músculo papilar, comunicación interventricular, rotura de pared libre) y accidente cerebrovascular isquémico agudo1,4.
  • El pronóstico a largo plazo se correlaciona directamente con las puntuaciones basales de estratificación de riesgo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo inicial, la extensión de la enfermedad arterial coronaria y la ejecución oportuna de la revascularización coronaria. Las puntuaciones HEART bajas (0–3) confieren una mortalidad a corto plazo y una tasa de MACE excepcionalmente bajas, mientras que las puntuaciones altas exigen un manejo hospitalario intensivo para mitigar la importante morbilidad y mortalidad a 30 días4,6.