Encefalopatía hepática (Criterios de West Haven) es un espectro complejo y potencialmente reversible de alteraciones neuropsiquiátricas que se presenta en pacientes con insuficiencia hepática aguda, enfermedad hepática crónica o derivaciones portosistémicas significativas 1, 4. Como una de las complicaciones más graves y discapacitantes de la cirrosis descompensada, se caracteriza por trastornos que van desde déficits cognitivos y psicomotores sutiles hasta un coma profundo 3, 5. Debido a que el hígado dañado y los vasos colaterales portosistémicos no logran depurar las neurotoxinas derivadas del intestino —principalmente el amoníaco—, estas sustancias se acumulan en la circulación sistémica, cruzan la barrera hematoencefálica y provocan disfunción astrocitaria, desequilibrio de neurotransmisores y edema cerebral de bajo grado 4. Reconocer las manifestaciones clínicas en todo este amplio espectro de gravedad es fundamental para la identificación rápida, la eliminación de factores precipitantes y el inicio de una terapia médica dirigida para reducir la morbimortalidad 3, 5.
Etiología y Factores de Riesgo (Etiology & Risk Factors)
- Enfermedad Hepática Crónica y Cirrosis (Chronic Liver Disease & Cirrhosis): Destrucción parenquimatosa avanzada que da lugar a una disminución de la masa hepatocelular funcional y a una extensa derivación colateral portosistémica, lo que permite que las toxinas nitrogenadas del intestino eviten el metabolismo hepático de primer paso 1, 4.
- Insuficiencia Hepática Aguda (Acute Liver Failure - ALF): Necrosis masiva y rápida de los hepatocitos (por ejemplo, debido a toxicidad por acetaminofén/paracetamol, hepatitis viral o lesión hepática inducida por fármacos), lo que provoca edema cerebral fulminante e hipertensión intracraneal sin colaterales portosistémicos previos 3, 6.
- Desencadenantes Precipitantes en la Encefalopatía Hepática Manifiesta (Precipitating Triggers in Overt Hepatic Encephalopathy):
- Hemorragia Gastrointestinal (Gastrointestinal Bleeding): La descomposición de la sangre en el tracto gastrointestinal inunda la luz con una enorme carga de nitrógeno y proteínas, lo que se convierte en una producción masiva de amoníaco por parte de las bacterias colónicas 1.
- Infecciones (Infections): La peritonitis bacteriana espontánea (PBE), las infecciones del tracto urinario y la neumonía inducen inflamación sistémica, liberación de citoquinas y empeoran sinérgicamente la encefalopatía 4.
- Alteraciones Electrolíticas y Metabólicas (Electrolyte & Metabolic Disturbances): Hipopotasemia, alcalosis metabólica (que potencia la difusión de amoníaco no iónico a través de la barrera hematoencefálica), hiponatremia y uremia 1.
- Estreñimiento (Constipation): El tiempo de tránsito colónico prolongado aumenta el metabolismo bacteriano y la absorción mucosa de productos de desecho nitrogenados 1, 4.
- Insultos Iatrogénicos (Iatrogenic Insults): Administración de sedantes, tranquilizantes, opioides o diuréticos de asa en exceso que conducen a contracción de volumen, insuficiencia renal y alteraciones electrolíticas 1.
- Exceso de Proteínas en la Dieta (Dietary Protein Excess): Desencadenantes dietéticos primarios raros, aunque la restricción proteica severa ya no se recomienda 2.
- Riesgos Quirúrgicos e Intervencionistas (Surgical & Interventional Risks): Colocación de shunts o derivaciones portosistémicas intrahepáticas yugulares transyugulares (TIPS) o derivaciones portosistémicas espontáneas grandes que desvían agudamente el flujo sanguíneo portal lejos del parénquima hepático 2, 7.
Fisiopatología (Pathophysiology)
La patogenia de la encefalopatía hepática es multifactorial, impulsada principalmente por la hiperamoniemia, la inflamación sistémica y el estrés oxidativo y nitrosativo sinérgico 4. En condiciones fisiológicas normales, el amoníaco generado por la descomposición bacteriana de las proteínas de la dieta en el intestino se absorbe a través de la vena porta y se convierte en urea en el hígado mediante el ciclo de la urea. En la cirrosis o la insuficiencia hepática aguda, la disfunción hepatocelular y las derivaciones portosistémicas permiten que las neurotoxinas entren en la circulación sistémica.
Una vez que el amoníaco sistémico cruza la barrera hematoencefálica, los astrocitos —el sitio principal de desintoxicación del amoníaco cerebral— utilizan la enzima glutamina sintetasa para combinar el amoníaco con el glutamato, formando glutamina. La acumulación intracelular de glutamina osmóticamente activa desencadena la extrusión compensatoria de osmolitos orgánicos, lo que da lugar a la tumefacción de los astrocitos, disfunción mitocondrial y edema cerebral de bajo grado 4. Además, los niveles elevados de glutamina alteran el transporte de aminoácidos a través de la barrera hematoencefálica, interrumpiendo la neurotransmisión central. Esto se manifiesta como una regulación al alza del tono inhibitorio (mediado por el ácido gamma-aminobutírico [GABA] y neuroesteroides que actúan sobre los receptores GABA-A) y un deterioro simultáneo de la neurotransmisión glutamatérgica excitatoria, amortiguando en última instancia las redes oscilatorias corticales y causando depresión neurológica global 3, 4.
Presentación Clínica y Signos Clínicos Clásicos (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)
- Anamnesis y Síntomas Cardinales (History & Cardinal Symptoms):
- Encefalopatía Encubierta / Mínima (Covert / Minimal Encephalopathy): Déficits neurocognitivos sutiles, somnolencia diurna, alteración de los ciclos de sueño-vigilia (insomnio que alterna con hipersomnia), déficits leves en la atención, memoria de trabajo y velocidad psicomotora alterada o destreza motora fina (lo que afecta la seguridad al conducir) 3, 5.
- Encefalopatía Manifiesta (Overt Encephalopathy): Desorientación progresiva en tiempo y espacio, cambios de personalidad, conducta inapropiada, letargo, confusión, lenguaje farfullado, estupor y, en última instancia, falta de respuesta que conduce a un coma profundo 3, 5.
- Exploración Física y Signos Clínicos Denominados (Physical Examination & Named Clinical Signs):
- Asterixis (Temblor Aleteante) (Asterixis [Flapping Tremor]): Un signo neurológico clásico que se desencadena al pedir al paciente que extienda ambos brazos con las muñecas en dorsiflexión y los dedos separados. Las caídas repentinas en la extensión de la muñeca y los dedos provocan un movimiento de aleteo breve e irregular, lo que refleja una pérdida temporal del tono muscular postural debido a la inhibición motora diencefálica 1, 3.
- Fetor Hepático (Fetor Hepaticus): Un olor en el aliento mohoso, dulce, ligeramente fecal o parecido al ajo causado por mercaptanos y dimetilsulfuro que escapan a los pulmones a través de colaterales portosistémicos sin depuración hepática 1.
- Signos Neurológicos (Neurological Signs): Hiperreflexia en las primeras etapas, que progresa a hiporreflexia, respuestas plantares extensoras (signo de Babinski) en el coma avanzado, rigidez muscular y clonus. Se pueden observar posturas de descerebración o descorticación en casos fulminantes con edema cerebral 1, 6.
- Estigmas de Hepatopatía Crónica (Stigmata of Chronic Liver Disease): Angiomas aracniformes (arañas vasculares), eritema palmar, ictericia, ascitis, esplenomegalia, cabeza de medusa y emaciación muscular 1, 7.
Estudio Diagnóstico e Interpretación (Laboratorio, Imagen y ECG/Patología) (Diagnostic Workup & Interpretation)
| Modalidad Diagnóstica / Prueba | Hallazgo Clínico, Radiológico / de Laboratorio Esperado |
|---|---|
| Estándar de Oro de Investigación (Gold-Standard Investigation) | Batería de pruebas de puntuación psicométrica de encefalopatía hepática (PHES), frecuencia de parpadeo crítico (CFF) o prueba de denominación de animales para la HE mínima/encubierta; gradación clínica mediante los criterios de West Haven para la HE manifiesta 2, 4. |
| Panel de Laboratorio (Laboratory Panel) | Niveles elevados de amoníaco en sangre venosa o arterial (aunque no son diagnósticos por sí solos; útiles para excluir la HE cuando son normales o evaluar el pronóstico en la insuficiencia hepática aguda - ALF); coagulopatía (TP/INR elevado), trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, transaminasas elevadas (en forma aguda) o transaminasas normales o bajas con hipoalbuminemia (en cirrosis crónica) 1, 6. |
| Imagen / Radiología (RX, US, TC, RM) (Imaging / Radiology) | La resonancia magnética cerebral (RM) puede demostrar una hiperintensidad simétrica en el globo pálido en secuencias ponderadas en T1 debido a manganeso y astrogliosis tipo II de Alzheimer; la tomografía computarizada (TC) de cráneo descarta hemorragia intracraneal, hematoma subdural o accidente cerebrovascular estructural agudo; la ecografía abdominal/Doppler evalúa la ecogenicidad del parénquima hepático, la permeabilidad de la vena porta y los shunts portosistémicos 1, 4. |
| ECG / Histopatología / Procedimiento (ECG / Histopathology / Procedural) | El electroencefalograma (EEG) revela una ralentización generalizada progresiva (ondas trifásicas a 2–3 Hz, que cambian de ondas alfa a theta y delta) en la HE manifiesta; paracentesis diagnóstica para descartar peritonitis bacteriana espontánea como desencadenante 1, 4, 6. |
Estadificación, Clasificación y Sistemas de Puntuación Clínica (Staging, Classification & Clinical Scoring Systems)
| Criterio / Estadios / Componentes de Puntuación | Umbral Clínico, Puntos e Implicación de Manejo |
|---|---|
| Grado 0 de West Haven (Mínima / Encubierta) (West Haven Grade 0) | Estado mental clínico normal; déficits sutiles detectados solo en pruebas psicométricas o neurofisiológicas (por ejemplo, PHES, diseño de bloques, pruebas de conexión de números). Sin alteración diaria manifiesta 1, 2. |
| Grado 1 de West Haven (Manifiesta - Leve) (West Haven Grade 1) | Falta trivial de conciencia, euforia o ansiedad, período de atención acortado, rendimiento disminuido en sumas o restas. Inversión del patrón de sueño observada frecuentemente 1, 3. |
| Grado 2 de West Haven (Manifiesta - Moderada) (West Haven Grade 2) | Letargo o apatía, desorientación en el tiempo (desorientado en mes o año), cambio sutil de personalidad, conducta inapropiada, asterixis evidente presente 1, 3. |
| Grado 3 de West Haven (Manifiesta - Grave) (West Haven Grade 3) | Somnolencia a semiestupor, receptivo a estímulos verbales, confuso, desorientación macroscópica en espacio y tiempo, discurso incoherente, conducta bizarra 1, 3. |
| Grado 4 de West Haven (Coma) (West Haven Grade 4) | Sin respuesta a estímulos verbales o nocivos, ausencia de movimiento con propósito, postura flácida o rígida. Alto riesgo de mortalidad; requiere ingreso a unidad de cuidados intensivos y protección de la vía aérea 1, 3. |
| Puntuaciones Child-Pugh y MELD-Na (Child-Pugh & MELD-Na Scores) | Cuantifican la gravedad de la enfermedad hepática subyacente y priorizan a los pacientes para la consideración de un trasplante hepático ortotópico cuando la encefalopatía se vuelve refractaria 1, 2. |
Diagnóstico Diferencial (Differential Diagnosis)
| Condición Diferencial | Características Clínicas, Bioquímicas y de Imagen Distintivas |
|---|---|
| Encefalopatía de Wernicke (Wernicke Encephalopathy) | Oftalmoplejía, ataxia y confusión causadas por deficiencia de tiamina; carece de asterixis y presenta niveles de amoníaco normales o bajos; responde con prontitud a la administración parenteral de tiamina 1. |
| Hemorragia Intracraneal / Accidente Cerebrovascular (Intracranial Bleeding / Stroke) | Déficits neurológicos focales, hallazgos motores o sensitivos asimétricos, inicio agudo en la TC o RM de cráneo, inconsistente con una encefalopatía metabólica generalizada 1. |
| Encefalopatía Urémica (Uremic Encephalopathy) | Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina marcadamente elevados, asterixis presente, pero carece de disfunción sintética hepatocelular grave a menos que exista un síndrome hepatorrenal concurrente 1. |
| Abstinencia Alcohólica / Delirium Tremens (Alcohol Withdrawal / Delirium Tremens) | Hiperactividad autonómica (taquicardia, hipertensión, diaforesis), alucinaciones visuales o táctiles, temblores en lugar de asterixis aleteante pura, antecedentes de cese reciente de alcohol 1. |
Protocolo de Manejo y Tratamiento (Management & Treatment Protocol)
- Estabilización Inicial y Reanimación (Initial Stabilization & Resuscitation):
- Evaluar la vía aérea, la respiración y la circulación (ABCDE). Los pacientes con encefalopatía de grado 3 o 4 de West Haven tienen un alto riesgo de aspiración y requieren intubación endotraqueal temprana e ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) 1, 3.
- Identificación rigurosa y tratamiento de todos los desencadenantes precipitantes (por ejemplo, antibióticos empíricos ante la sospecha de infección, endoscopia alta urgente por hemorragia varicosa aguda, corrección de anomalías electrolíticas) 2, 4.
- Terapia Médica / Farmacológica de Primera Línea (con dosis exactas para adultos) (First-Line Medical / Pharmacological Therapy):
- Lactulosa (Disacárido no absorbible) (Lactulose): Administrar 25–30 ml (15–20 g) por vía oral cada 1–2 horas hasta que el paciente evacúe 2–3 deposiciones blandas diarias. Para pacientes inconscientes, se pueden administrar 300 ml de lactulosa mezclados con 700 ml de agua mediante enema de retención cada 4–6 horas. La lactulosa es metabolizada por las bacterias del colon en ácidos grasos de cadena corta, lo que reduce el pH de las heces, atrapa el amoníaco en la luz como amonio ($\text{NH}_4^+$) y acelera el tránsito colónico 2, 4.
- Rifaximina (Antibiótico no absorbible) (Rifaximin): Administrar 550 mg por vía oral dos veces al día como terapia complementaria a la lactulosa para la prevención de la encefalopatía hepática manifiesta recurrente. La rifaximina se dirige a las bacterias colónicas productoras de amoníaco y reduce la carga sistémica de neurotoxinas 2, 4.
- Agentes de Segunda Línea y Alternativos (Second-Line & Alternative Agents):
- L-ornitina L-aspartato (LOLA) por vía intravenosa u oral para estimular el ciclo de la urea y la síntesis de glutamina en el músculo esquelético 4, 5.
- Catárticos alternativos (polietilenglicol) o suplementos de aminoácidos de cadena ramificada (AACR) en pacientes intolerantes a las dietas proteicas estándar 2.
- Indicaciones Quirúrgicas e Intervencionistas (Surgical & Interventional Indications):
- Embolización de grandes derivaciones portosistémicas espontáneas (SPSS) mediante técnicas transhepáticas o transvenosas retrógradas en pacientes con encefalopatía hepática refractaria recurrente a pesar de la terapia médica óptima 2, 7.
- Evaluación para el trasplante hepático ortotópico (OLT) en pacientes con cirrosis descompensada y encefalopatía hepática refractaria, ya que representa la opción curativa definitiva 1, 2.
Complicaciones y Pronóstico (Complications & Prognosis)
- Complicaciones Agudas (Acute Complications): Neumonía por aspiración, lesión cerebral anóxica grave, herniación cerebral (predominantemente en la insuficiencia hepática aguda), lesión renal aguda (síndrome hepatorrenal) e inestabilidad metabólica profunda 1, 3, 6.
- Morbilidad y Mortalidad a Largo Plazo (Long-Term Morbidity & Mortality): El desarrollo de encefalopatía hepática manifiesta indica descompensación hepática avanzada y presagia una baja tasa de supervivencia a 1 año sin trasplante de hígado, reduciéndose drásticamente la supervivencia acumulada después del primer episodio manifiesto 2, 5.
- Indicadores Pronósticos (Prognostic Indicators): Una clase de Child-Pugh superior, una puntuación MELD elevada, episodios recurrentes no provocado, falta de respuesta a la terapia dual de lactulosa y rifaximina, y la presencia de sepsis precipitante se asocian con un aumento marcado de la mortalidad a corto plazo 1, 2.