Acidosis metabólica con brecha aniónica elevada (High anion gap metabolic acidosis - GOLD MARK) representa una alteración bioquímica crítica definida por la reducción primaria de la concentración de bicarbonato en el líquido extracelular, combinada con un incremento de aniones séricos no medidos que ensancha la brecha aniónica sérica ^1,3. En condiciones fisiológicas, la electroneutralidad del plasma se mantiene de forma predecible. Cuando ácidos orgánicos endógenos —como el ácido láctico, cetoácidos o ácido piroglutámico— o toxinas exógenas ingresan a la circulación, se disocian y liberan iones de hidrógeno que son tamponados principalmente por el bicarbonato ⁵. Este proceso consume las reservas de bicarbonato y genera aniones de bases conjugadas no medidos ^3,5. Debido a que la acidemia grave no tratada deprime la contractilidad miocárdica, precipita arritmias letales y desacopla la fosforilación oxidativa celular, la identificación rápida de la etiología mediante mnemotecnias estructuradas como GOLD MARK resulta vital para guiar terapias salvavidas ^1,5.

Etiología y Factores de Riesgo

Glicoles (Etilenglicol y Propilenglicol): Ingestión de anticongelantes automotrices, refrigerantes o disolventes; el etilenglicol es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa en ácido glicólico y oxálico, provocando acidosis metabólica grave y depósito de cristales de oxalato cálcico en los túbulos renales. El propilenglicol, usado como vehículo en fármacos intravenosos continuos (por ejemplo, lorazepam, diazepam), se acumula en pacientes con insuficiencia renal o hepática ^1,5.
Oxoprolina (Ácido 5-oxoprolínico / Piroglutámico): Ingestión terapéutica crónica o excesiva de paracetamol, en particular en mujeres desnutridas, embarazadas, o pacientes con sepsis, enfermedad renal crónica o hepatopatía subyacente, lo que genera disfunción del ciclo de la gamma-glutamilo y depleción de glutatión ^2,4.
L-Lactato: Hipoperfusión tisular, hipoxia celular, choque (séptico, cardiogénico, hemorrágico), isquemia tisular grave, disfunción mitocondrial (por ejemplo, sepsis grave, toxicidad por cianuro, acidosis láctica asociada a metformina) y alteración de la depuración hepática ^3,5.
D-Lactate (D-Lactato): Fermentación bacteriana de carbohidratos no absorbidos en pacientes con síndrome de intestino corto, derivación yeyunoileal o estados malabsortivos; las bacterias colónicas producen ácido D-láctico, cuya metabolización humana es deficiente, generando acumulación sistémica y encefalopatía por D-lactato ⁵.
Metanol: Ingestión de líquido limpiaparabrisas, barnices o licores destilados clandestinamente; es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa en formaldehído y ácido fórmico, provocando acidosis metabólica profunda y toxicidad severa en el nervio óptico y la retina ^1,5.
Aspirina (Salicilatos): Sobredosis aguda o crónica, intencional o accidental, de ácido acetilsalicílico; estimula el centro respiratorio medular causando alcalosis respiratoria primaria, desacopla la fosforilación oxidativa mitocondrial e inhibe el ciclo de Krebs, generando una acumulación de ácidos orgánicos y un trastorno mixto del equilibrio ácido-base ^1,5.
Fallo Renal (Renal Failure): Enfermedad renal crónica avanzada (Estadios 4 y 5) o lesión renal aguda que provocan disminución de la tasa de filtración glomerular y alteración en la excreción tubular de la carga ácida dietética diaria, retención de aniones inorgánicos y reducción de la amoniogénesis renal ^3,5,6.
Cetoacidosis (Ketoacidosis): Cetoacidosis diabética (CAD) por deficiencia absoluta o relativa de insulina combinada con exceso de hormonas contrarreguladoras; cetoacidosis alcohólica (CAA) desencadenada por consumo excesivo de alcohol, escasa ingesta nutricional y depleción del glucógeno hepático; y cetoacidosis por inanición derivada de la privación calórica prolongada ^3,5,6.

Fisiopatología

El desarrollo de la acidosis metabólica con brecha aniónica elevada comienza con la entrada o producción endógena excesiva de ácidos no volátiles dentro del compartimiento del líquido extracelular ^3,5. A medida que estos ácidos se disocian, los iones de hidrógeno libres ($\text{H}^+$) son tamponados de inmediato por el bicarbonato extracelular ($\text{HCO}_3^-$), desplazando el equilibrio químico hacia la formación de ácido carbónico, dióxido de carbono y agua ($\text{H}^+ + \text{HCO}_3^- \rightleftharpoons \text{H}_2\text{CO}_3 \rightleftharpoons \text{CO}_2 + \text{H}_2\text{O}$) ^1,5. Este proceso de amortiguación consume bicarbonato sérico y deja una acumulación de aniones orgánicos o inorgánicos no medidos (glicolato, oxalato, formato, lactato, beta-hidroxibutirato, acetoacetato, sulfato y fosfato) ^3,5,6. La brecha aniónica sérica estándar se calcula como $\text{AG} = [\text{Na}^+] - ([\text{Cl}^-] + [\text{HCO}_3^-])$, situándose los límites de referencia normales entre 8 y 12 mmol/L ¹. Dado que la albúmina sérica actúa como el principal anión no medido debido a su carga neta negativa a pH fisiológico, la valoración clínica debe corregir la brecha aniónica calculada en presencia de hipoalbuminemia, sumando 2.5 mmol/L a la brecha obtenida por cada 1.0 g/dL de descenso de la albúmina sérica por debajo del valor basal normal de 4.0 g/dL ¹. De manera simultánea, el sistema respiratorio responde a la acidemia sistémica mediante la estimulación de quimiorreceptores periféricos y centrales, desencadenando una respuesta hiperventilatoria involuntaria conocida como respiración de Kussmaul, diseñada para eliminar dióxido de carbono y mitigar la caída del $\text{pH}$ arterial ^1,5. La adecuación de esta compensación respiratoria se evalúa mediante la fórmula de Winter ($\text{PaCO}_2 = 1.5 \times [\text{HCO}_3^-] + 8 \pm 2$), donde cualquier desviación fuera del rango pronosticado indica una alteración respiratoria primaria concurrente ¹.

Presentación Clínica y Signos Clásicos

Historia y Síntomas Cardinales: Los pacientes suelen presentar respiraciones profundas, rápidas y laboriosas (respiraciones de Kussmaul), fatiga generalizada, náuseas, vómitos, dolor abdominal difuso que simula un abdomen agudo (en particular en la CAD y en intoxicaciones agudas), alteración del estado mental que va desde un letargo leve hasta el coma profundo, y alteraciones visuales agudas o ceguera en la toxicidad por metanol ^1,5.
Exploración Física y Signos Clínicos Eponímicos: La exploración revela taquipnea sin estertores o sibilancias pulmonares primarios, taquicardia, hipotensión secundaria a depresión miocárdica y vasodilatación sistémica, mucosas secas y turgencia cutánea disminuida que indican depleción de volumen, aliento con olor a cetonas frutales en la cetoacidosis diabética o alcohólica, y ausencia de reflejos fotomotores o hiperemia de la papila óptica en la intoxicación avanzada por metanol ^1,5.

Estudio Diagnóstico e Interpretación (Laboratorio, Imagen y ECG / Anatomía Patológica)

Modalidad Diagnóstica / Prueba	Hallazgo Clínico, Radiológico o de Laboratorio Esperado
Estudio de Referencia (Gold-Standard)	Gasometría arterial (GAB) que demuestra un $\text{pH}$ arterial disminuido (<7.35), $\text{PaCO}_2$ bajo (compensación respiratoria) y bicarbonato reducido (<22 mmol/L), combinado con un panel metabólico que muestra una brecha aniónica sérica corregida por albúmina elevada (>12 mmol/L) ^1,5.
Panel de Laboratorio	Panel metabólico completo que muestra creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre elevados (fallo renal o azotemia prerrenal), lactato sérico elevado (>2.0 mmol/L en acidosis láctica), cetonas séricas o urinarias positivas (beta-hidroxibutirato y acetoacetato en cetoacidosis), brecha osmolar sérica elevada (>10 mOsm/kg en ingestión de alcoholes tóxicos) y paneles toxicológicos que incluyen concentraciones séricas de salicilatos y paracetamol ^1,2,4,6.
Imagen / Radiología (Rayos X, Ecografía, TC, RMN)	Las radiografías simples de abdomen pueden revelar ocasionalmente tabletas radiopacas (salicilatos o hierro) o nefrocalcinosis por oxalato de calcio en la intoxicación tardía por etilenglicol; la tomografía computarizada (TC) de cráneo sin contraste puede demostrar necrosis putaminal bilateral y edema cerebral en la toxicidad grave por metanol ^1,5.
ECG / Anatomía Patológica / Procedimientos	El electrocardiograma (ECG) a menudo revela ondas T picudas y complejos QRS ensanchados en la hiperpotasemia grave concomitante, taquicardia sinusal o arritmias ventriculares secundarias a acidemia profunda e isquemia miocárdica; el análisis de orina puede mostrar cristales birrefringentes con forma de sobre o aguja de oxalato de calcio bajo microscopía de luz polarizada en la toxicidad por etilenglicol ^1,5,6.

Estadificación, Clasificación y Sistemas de Puntuación Clínica

Criterio / Estadio / Componente de Puntuación	Umbral Clínico, Puntuación e Implicación de Manejo
Relación Delta ($\Delta\text{AG} / \Delta\text{HCO}_3^-$)	Calculada como $(\text{AG observada} - \text{AG normal}) / (\text{HCO}_3^-\text{ normal} - \text{HCO}_3^-\text{ observado})$. Una proporción entre 1.0 y 2.0 indica una acidosis metabólica pura con brecha aniónica elevada. Una proporción <0.4 a 0.8 sugiere una acidosis metabólica concurrente con brecha aniónica normal (hiperclorémica), mientras que una proporción >2.0 apunta a una alcalosis metabólica coexistente o a una acidosis respiratoria crónica compensada preexistente ¹.
Cálculo de la Brecha Osmolar	Calculada como la osmolalidad sérica medida menos la osmolalidad sérica calculada ($2 \times [\text{Na}^+] + \text{Glucosa}/18 + \text{BUN}/2.8$). Una brecha osmolar >10 a 15 mOsm/kg sugiere fuertemente la presencia de sustancias volátiles de bajo peso molecular osmóticamente activas, como metanol, etilenglicol, alcohol isopropílico o propilenglicol ¹.
Validación de la Fórmula de Winter	$\text{PaCO}_2\text{ esperada} = 1.5 \times [\text{HCO}_3^-] + 8 \pm 2$. Permite confirmar si la compensación respiratoria es adecuada; los valores fuera de este rango confirman un trastorno ácido-base mixto (acidosis o alcalosis respiratoria concomitante) ¹.

Diagnóstico Diferencial

Condición Diferencial	Características Clínicas, Bioquímicas e Imagenológicas Distintivas
Acidosis Metabólica con Brecha Aniónica Normal (Hiperclorémica)	Caracterizada por una brecha aniónica sérica dentro de los límites normales (8–12 mmol/L) e hipercloremia recíproca. Es impulsada por pérdidas gastrointestinales de bicarbonato (diarrea, fístulas pancreáticas) o acidosis tubular renal (Tipos 1, 2 y 4) en lugar de aniones orgánicos no medidos ^1,3.
Cetoacidosis Diabética (CAD)	Presencia de hiperglucemia (a menudo >250 mg/dL), cetonemia, cetonuria y beta-hidroxibutirato elevado. Responde a la rehidratación intravenosa enérgica, la insulinoterapia y la reposición de electrolitos ^3,5,6.
Toxicidad por Salicilatos	Presentación ácido-base mixta caracterizada por alcalosis respiratoria temprana combinada con acidosis metabólica con brecha aniónica elevada. Los pacientes presentan tinnitus, hiperpnoea, letargo y una prueba sérica de salicilatos positiva ^1,5.
Intoxicación por Alcoholes Tóxicos (Metanol / Etilenglicol)	Acidosis metabólica marcada con brecha aniónica elevada acompañada de una brecha osmolar sérica significativamente incrementada, síntomas visuales (metanol) o cristales urinarios de oxalato de calcio (etilenglicol) en ausencia de hiperglucemia marcada ^1,5.

Protocolo de Manejo y Tratamiento

Estabilización Inicial y Resucitación: Asegurar la vía aérea de inmediato en pacientes con alteración del estado mental o respiraciones profundas de Kussmaul severas para prevenir la aspiración y la fatiga respiratoria. Establecer accesos intravenosos de calibre grueso, iniciar monitorización cardiopulmonar continua y administrar rehidratación hídrica agresiva con cristaloides isotónicos (por ejemplo, solución de Plasma-Lyte o Ringer Lactato) para restaurar el volumen circulante arterial efectivo y la perfusión tisular ^1,5.
Terapia Médica / Farmacológica de Primera Línea (con dosificación exacta para adultos):
- Cetoacidosis Diabética: Infusión de insulina regular a 0.1 unidades/kg/hora tras un bolo inicial de líquidos y corrección de potasio si el potasio sérico es menor a 3.3 mEq/L ^3,5.
- Alcoholes Tóxicos (Metanol / Etilenglicol): Administrar Fomepizol (inhibidor competitivo de la alcohol deshidrogenasa) como dosis de carga de 15 mg/kg IV, seguidos de 10 mg/kg IV cada 12 horas durante 4 dosis, y luego 15 mg/kg cada 12 horas hasta que las concentraciones de toxina sean indetectables o inferiores a 20 mg/dL ^1,5. Alternativamente, se puede emplear terapia con etanol si el fomepizol no está disponible.
- Acidosis por Oxoprolina: Cese inmediato de la ingesta de paracetamol y administración del protocolo de carga intravenosa de N-acetilcisteína (NAC) (150 mg/kg en 200 mL de dextrosa al 5% en 60 minutos) para restaurar los depósitos de glutatión hepático intracelular ^2,4.
- Intoxicación por Salicilatos: Alcalinización urinaria lograda mediante infusión continua de bicarbonato sódico isotónico (150 mEq de bicarbonato sódico en 1 L de dextrosa al 5% en agua a 1.5 o 2 veces las tasas de mantenimiento) con el objetivo de lograr un $\text{pH}$ urinario entre 7.5 y 8.0 para ionizar el ácido salicílico y prevenir su reabsorción tubular renal ^1,5.
Indicaciones Quirúrgicas / Intervencionistas: Consulta urgente para hemodiálisis orientada a la depuración extracorpórea definitiva de alcoholes tóxicos (metanol, etilenglicol), salicilismo grave refractario, acidosis láctica severa refractaria a líquidos, o encefalopatía urémica severa e hiperpotasemia intratable asociada a enfermedad renal terminal ^1,5,6.

Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones Agudas: Inestabilidad hemodinámica y choque refractarios, arritmias ventriculares malignas, edema cerebral, necrosis tubular aguda que requiere terapia de reemplazo renal, alteración visual permanente o atrofia óptica por toxicidad del formato, y síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) ^1,3,5.
Pronóstico: El pronóstico está intrínsecamente relacionado con la rapidez del diagnóstico, la etiología subyacente exacta, el nadir inicial del $\text{pH}$ arterial y el inicio oportuno de los antídotos específicos o la terapia de reemplazo renal. Si bien la CAD sin complicaciones y la cetoacidosis alcohólica leve presentan excelentes tasas de supervivencia con un manejo médico oportuno, el reconocimiento tardío de ingestiones letales de metanol o etilenglicol, o de una acidosis láctica hipóxica severa, se asocia con una mortalidad a corto plazo significativa y una morbilidad neurológica o renal a largo plazo ^1,5.

Medipaedia.org

Acidosis metabólica con brecha aniónica elevada (GOLD MARK) (High anion gap metabolic acidosis (GOLD MARK))