Clasificación de Neer de las fracturas de húmero proximal (Neer classification of proximal humerus fractures, CIE-10: S42.2) es un sistema de estadificación anatómica y clínica ampliamente establecido que categoriza las fracturas del húmero proximal basándose en el desplazamiento de cuatro segmentos anatómicos clave: la superficie articular (cabeza humeral), el troquíter (tuberosidad mayor), el troquín (tuberosidad menor) y la diáfisis humeral ^1,3. Desarrollada por el Dr. Charles S. Neer II en 1970, esta clasificación proporciona un marco estandarizado para evaluar la estabilidad de la fractura, predecir el riesgo de necrosis avascular y orientar la toma de decisiones clínicas entre el tratamiento conservador no quirúrgico y la intervención quirúrgica ^3,4. Al definir umbrales de desplazamiento superiores a 1 centímetro o una deformidad angular que excede los 45 grados, el sistema de Neer diferencia los patrones de fractura estables y simples de las lesiones complejas de múltiples partes que comprometen la integridad vascular y la estabilidad biomecánica de la articulación glenohumeral ^1,4.

Etiología y factores de riesgo (Etiology & Risk Factors)

Osteoporosis y edad avanzada: La gran mayoría de las fracturas de húmero proximal ocurren en mujeres ancianas posmenopáusicas secundarias a la pérdida de densidad mineral ósea relacionada con la edad y al adelgazamiento trabecular, donde una caída de baja energía desde la altura de bipedestación actúa como el mecanismo principal de lesión ^1,3.
Traumatismo de alta energía: En los grupos de pacientes más jóvenes, estas fracturas típicamente resultan de mecanismos de alta velocidad como colisiones de vehículos motorizados, accidentes en motocicleta, caídas desde alturas considerables o traumatismos deportivos graves, acompañados frecuentemente de alteración de tejidos blandos y compromiso neurovascular ^1,5.
Factores neuromusculares y sistémicos: Las condiciones que predisponen a los pacientes a caídas repentinas —tales como episodios sincopales, trastornos convulsivos, enfermedades neurodegenerativas (por ejemplo, enfermedad de Parkinson) y neuropatía periférica grave— aumentan sustancialmente la susceptibilidad a las fracturas ⁵.
Factores de riesgo farmacológicos: La terapia sistémica prolongada con corticosteroides, el uso crónico de inhibidores de la bomba de protones y otras causas secundarias de osteoporosis aceleran la fragilidad esquelética y elevan la vulnerabilidad al traumatismo humeral proximal ¹.

Fisiopatología (Pathophysiology)

La fisiopatología de las fracturas de húmero proximal está regida por las fuerzas biomecánicas ejercidas a través de la cintura escapular durante el impacto, combinadas con la resistencia a la tracción intrínseca de las inserciones musculares regionales. Cuando se aplica una carga axial o un golpe directo al húmero proximal —típicamente mediante una caída sobre la mano extendida (FOOSH)—, la fuerza asciende por la diáfisis humeral y encuentra la arquitectura trabecular mecánicamente débil de la metáfisis proximal ¹. Las líneas de fractura se propagan de forma natural entre los cuatro segmentos anatómicos distintos definidos por Neer, los cuales se encuentran unidos mecánicamente y sufren deformación debido a la tracción muscular adyacente: el troquíter es traccionado superior y posteriormente por los tendones del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor); el troquín es traccionado en dirección medial por el tendón del subescapular; y la diáfisis humeral se desplaza medial y anteriormente por la tracción sin oposición del músculo pectoral mayor ^1,3. El segmento articular (cabeza humeral) puede inclinarse o luxarse por completo de la cavidad glenoidea dependiendo de la integridad de la cápsula y de las bisagras de tejidos blandos restantes. Un determinante fisiopatológico crítico en las fracturas complejas de tres y cuatro partes es la interrupción del frágil suministro sanguíneo extraóseo e intraóseo de la cabeza humeral —irrigada principalmente por la rama ascendente de la arteria circunfleja humeral anterior (arteria arcuata)—, lo que expone al paciente a un alto riesgo de necrosis avascular postraumática y colapso de la cabeza humeral ^1,5.

Presentación clínica y signos clásicos (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

Anamnesis y síntomas cardinales: Los pacientes típicamente consultan con un antecedente agudo de caída o traumatismo seguido de dolor inmediato e intenso en el hombro, sensibilidad localizada sobre la cintura escapular anterior y lateral, deterioro funcional marcado y una incapacidad absoluta para mover activamente el brazo ^1,5.
Exploración física y signos clínicos epónimos: La inspección revela inflamación severa, crepitación localizada a la palpación suave y equimosis extensa (signo de Hennequin) que desciende progresivamente por la cara medial del brazo y la pared torácica en un periodo de 24 a 48 horas ¹. La extremidad superior lesionada se mantiene habitualmente pegada al torso en posición aducida y en rotación interna, sostenida por la mano contralateral. Es obligatoria una evaluación neurovascular integral: se debe examinar el nervio axilar evaluando la sensibilidad sobre la región lateral del deltoides (zona del parche militar) y la función motora del músculo deltoides, mientras que los pulsos radial, cubital y mediano, el tiempo de llenado capilar y la integridad del plexo braquial deben documentarse meticulosamente para descartar lesiones neurovasculares de alta energía ¹.

Estudio diagnóstico e interpretación (Diagnostic Workup & Interpretation)

Modalidad diagnóstica / Prueba	Hallazgo clínico, radiológico o de laboratorio esperado
Estudio de referencia (Gold-Standard)	Serie radiográfica estandarizada de traumatismo de hombro (proyección AP verdadera o de Grashey, proyección lateral en Y escapular y proyección lateral axilar) combinada con tomografía computarizada (TC) tridimensional de cortes finos para medir con precisión el desplazamiento de fragmentos, la angulación y la conminución articular ^1,3.
Panel de laboratorio	Hemograma completo basal para valorar pérdida sanguínea aguda o anemia, panel metabólico completo (CMP) para evaluar la función renal antes de un estudio de imagen con contraste o cirugía, y estudios de coagulación (TP/INR, TPT) para la valoración preoperatoria ¹.
Imagen / Radiología (Rayos X, US, TC, RM)	Las radiografías iniciales revelan interrupción cortical, propagación de la línea de fractura y el grado de separación de las tuberosidades. La exploración por TC aporta una visualización de alta resolución del escalón articular, la fractura parcelaria de la cabeza y el estado del reborde glenoideo. La resonancia magnética (RM) rara vez se utiliza en la fase aguda a menos que se evalúen desgarros ocultos del manguito rotador o interposición de partes blandas ^1,3.
ECG / Histopatología / Procedimientos	Electrocardiograma (ECG) convencional de 12 derivaciones y estratificación del riesgo cardíaco preoperatorio para pacientes ancianos que se someterán a intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general o regional ^1,5.

Estadificación, clasificación y sistemas de puntuación clínica (Staging, Classification & Clinical Scoring Systems)

Criterio / Estadio / Componente de puntuación	Umbral clínico, puntuación e implicación en el manejo
Fractura de una parte de Neer	Cualquier configuración de fractura en la que ningún segmento esté desplazado más de 1 cm ni angulado más de 45 grados. Se trata de forma conservadora mediante movilización precoz e inmovilización con cabestrillo ^1,4.
Fractura de dos partes de Neer	Desplazamiento de un único segmento anatómico (>1 cm o >45°) encontrándose los tres segmentos restantes alineados. Se subclasifica en fracturas del cuello anatómico, del cuello quirúrgico, del troquíter y del troquín ^1,3.
Fractura de tres partes de Neer	Desplazamiento de dos segmentos anatómicos (por ejemplo, el cuello quirúrgico combinado con el troquíter o el troquín) acompañado de deformidad rotacional de la cabeza humeral ^1,3.
Fractura de cuatro partes de Neer	Desplazamiento de los cuatro segmentos anatómicos principales (cabeza articular, troquíter, troquín y diáfisis), lo que conlleva un riesgo grave de isquemia de la cabeza humeral y necrosis avascular ^1,5.
Fractura-luxación de Neer	Cualquier fractura de múltiples partes acompañada de luxación anterior o posterior de la cabeza humeral articular respecto a la cavidad glenoidea, representando una urgencia quirúrgica que requiere reducción urgente ^1,5.

Diagnóstico diferencial (Differential Diagnosis)

Condición diferencial	Características clínicas, bioquímicas e imagenológicas distintivas
Desgarro aislado del manguito rotador	Antecedente de esfuerzo agudo o pinzamiento crónico; rango de movilidad pasiva conservado con debilidad severa en la abducción activa (signo de caída del brazo o drop-arm sign); las radiografías no muestran fractura ósea pero pueden evidenciar una cabeza humeral ascendida ¹.
Separación de la articulación acromioclavicular (AC)	Dolor y sensibilidad superior localizada directamente sobre la articulación AC; prueba de aducción cruzada positiva; las radiografías demuestran desplazamiento superior de la clavícula distal en relación con el acromion ¹.
Luxación glenohumeral (sin fractura)	Contorno de hombro clásico "en hachazo" o "en carretera" con cavidad glenoidea vacía a la palpación; las proyecciones axilares confirman la separación completa de la cabeza humeral de la glena sin líneas de fractura de húmero proximal asociadas ^1,5.
Fractura patológica secundaria a metástasis	Antecedente de neoplasia maligna primaria (por ejemplo, mama, pulmón, riñón, tiroides); las radiografías muestran lesiones óseas líticas o blásticas con destrucción cortical en "comido de polilla" alrededor del foco de fractura ^1,3.

Protocolo de manejo y tratamiento (Management & Treatment Protocol)

Estabilización inicial y reanimación: Seguir los protocolos de Apoyo Vital Avanzado en Trauma (ATLS) en víctimas de traumatismos de alta energía ¹. Colocar un inmovilizador de hombro o cabestrillo de apoyo, administrar aplicación inmediata de hielo para reducir la inflamación y solicitar valoración ortopédica urgente en configuraciones desplazadas o inestables ^1,5.
Terapia médica / farmacológica de primera línea (con dosificación exacta para adultos): Manejar el dolor agudo postfractura mediante un régimen analgésico multimodal. Administrar Paracetamol 1000 mg por vía oral cada 6 horas según necesidad (PRN) (máximo 4000 mg en 24 horas) combinado con Ibuprofeno 400 mg por vía oral cada 8 horas según necesidad (PRN) con alimentos (en ausencia de insuficiencia renal o contraindicaciones gastrointestinales). Para el dolor irruptivo de moderado a severo, prescribir Oxicodona de 5 mg a 10 mg por vía oral cada 4 a 6 horas según necesidad (PRN) ¹. Iniciar la evaluación de la densidad mineral ósea y suplementación con calcio y vitamina D en pacientes osteoporóticos ^1,3.
Indicaciones quirúrgicas / intervencionistas: La intervención operativa está indicada en fracturas desplazadas de dos, tres y cuatro partes, fracturas-luxaciones, fracturas abiertas y aquellas asociadas a lesión neurovascular o fragmentos irreductibles ^1,5. Las modalidades quirúrgicas incluyen la reducción cerrada y fijación percutánea (CRPP), la reducción abierta y fijación interna (ORIF) con placas bloqueadas y clavos endomedulares, la hemiartroplastia y la artroplastia total invertida de hombro (rTSA), especialmente en pacientes geriátricos con mala reserva ósea o patrones complejos de cuatro partes ^1,5.

Complicaciones y pronóstico (Complications & Prognosis)

Necrosis avascular (NAV): Interrupción del suministro sanguíneo intraóseo y extraóseo de la cabeza humeral, especialmente frecuente en las fracturas de cuatro partes y en las fracturas-luxaciones de Neer, conduciendo al colapso estructural y a la osteoartritis secundaria ^1,5.
Seudoartrosis y consolidación viciosa (Nonunion and Malunion): Fallo en la consolidación ósea en el sitio de fractura o curación en una posición incorrecta (malalineada), resultando en dolor crónico, pérdida de la biomecánica del hombro y déficit funcional ^1,3.
Capsulitis adhesiva postraumática (rigidez): La inmovilización prolongada puede originar una fibrosis grave de la cápsula articular con limitación de la amplitud de movimiento, lo cual se mitiga con fisioterapia supervisada temprana y ejercicios pendulares cuando la estabilidad lo permita ^1,4.
Lesión neurológica y vascular: Trauma primario o iatrogénico sobre el nervio axilar, la arteria circunfleja humeral posterior o el plexo braquial, requiriendo una técnica quirúrgica meticulosa y un control neurológico postoperatorio ¹.

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Clasificación de Neer de las fracturas de húmero proximal (Neer classification of proximal humerus fractures)