Síndrome nefrótico (Nephrotic syndrome) es una constelación clínica clásica caracterizada por una lesión estructural en la barrera de filtración glomerular, lo que provoca una pérdida masiva de proteínas en la orina, alteraciones profundas en la presión oncótica y trastornos metabólicos sistémicos 3, 5. Al observar los glomérulos con un microscopio electrónico de alta potencia, se aprecia que los delicados «pedicelos» o procesos podocitarios de las células epiteliales viscerales se han aplanado y fusionado, destruyendo la barrera de carga negativa que normalmente retiene las proteínas séricas dentro de la circulación 4, 7. En la práctica clínica, este cuadro se manifiesta como una triada (o tétrada) clásica: proteinuria intensa superior a 3,5 gramos en 24 horas, hipoalbuminemia grave inferior a 25–30 g/L y edema generalizado con fóvea que suele iniciarse en la región periorbitaria por la mañana y descender a las extremidades inferiores por la tarde 3, 5, 7. Comprender este síndrome requiere dominar sus consecuencias secundarias, desde el estado de hipercoagulabilidad derivado de la pérdida urinaria de antitrombina III hasta la hiperlipidemia secundaria impulsada por la síntesis hepática de lipoproteínas 4.
Etiología y factores de riesgo
- Enfermedades glomerulares primarias (idiopáticas): Incluyen la enfermedad de cambios mínimos (MCD), causa principal en la población pediátrica 2, 6; la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS), frecuente en adultos y relacionada con hiperfiltración adaptativa o mutaciones genéticas 3; la nefropatía membranosa (MN), asociada fuertemente a anticuerpos frente al receptor de fosfolipasa A2 (anti-PLA2R) en adultos 3; y la glomerulonefritis membranoproliferativa (MPGN) 5.
- Patologías sistémicas secundarias: Nefropatía diabética (la causa principal de proteinuria en rango nefrótico en países occidentales) 3, lupus eritematoso sistémico (LES / nefritis lúpica clase V) 6, amiloidosis (con birrefringencia verde manzana a la tinción con rojo congo) y paraproteinemias como el mieloma múltiple 5.
- Desencadenantes infecciosos y malignos: Infecciones virales crónicas (hepatitis B, hepatitis C, VIH), sífilis, glomerulonefritis postinfecciosa y neoplasias malignas de órgano sólido (asociadas a nefropatía membranosa) o linfomas (clásicamente vinculados a la enfermedad de cambios mínimos) 5.
- Factores farmacológicos y genéticos: Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o penicilamina; mutaciones hereditarias en los genes de podocina, nefrina o alfa-actinina-4 causantes de síndromes nefróticos congénitos o familiares resistentes a esteroides 2, 6.
Fisiopatología
El evento patogénico central del síndrome nefrótico es la pérdida de la integridad en la barrera de filtración glomerular multicapa, compuesta por el glucocálix endotelial fenestrado, la membrana basal glomerular (MBG) compleja y el diafragma de hendidura situado entre los procesos podocitarios adyacentes 4, 7. En condiciones fisiológicas normales, esta barrera restringe el paso de moléculas mayores que la albúmina basándose en su tamaño molecular y su carga negativa (polianiones de heparán sulfato). Cuando complejos inmunes circulantes, factores de permeabilidad séricos (como suPAR en la FSGS) o agresiones metabólicas dañan los podocitos, se produce una reorganización del citoesqueleto de actina que da lugar a un extenso borramiento de los procesos podocitarios 2, 7.
La consiguiente filtración masiva de proteínas plasmáticas supera la capacidad de reabsorción de los túbulos contorneados proximales. La hipoalbuminemia resultante disminuye la presión oncótica plasmática (fuerzas de Starling), lo que desplaza líquido desde el espacio intravascular hacia los compartimentos intersticiales, manifestándose clínicamente en forma de edema generalizado 4, 5. De forma simultánea, la menor repleción del árbol arterial desencadena una retención renal compensadora de sodio y agua mediante la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y del sistema nervioso simpático. En paralelo, el hígado responde a la caída de la presión oncótica sérica y a los defectos en el aclaramiento lipídico aumentando la síntesis de lipoproteínas y factores de coagulación (como fibrinógeno y los factores V, VIII y X), al tiempo que pierde proteínas anticoagulantes como la antitrombina III y el plasminógeno a través de la orina, configurando un escenario de alto riesgo trombótico e hiperlipidemia 4.
Presentación clínica y signos clásicos
- Anamnesis y síntomas cardinales: Los pacientes suelen referir una hinchazón progresiva e indolora, inicialmente periorbitaria al despertar, que evoluciona hacia un edema con fóvea dependiente en las extremidades inferiores o región escrotal y labial 3, 7. La depleción grave del volumen intravascular puede ocasionar fatiga, aletargamiento, dolor abdominal (debido al edema de la pared intestinal o peritonitis primaria) y oliguria 5, 7. La orina espumosa, causada por la reducción de la tensión superficial debida a la proteinuria masiva, es un dato muy referido por los pacientes.
- Exploración física y signos clínicos característicos: Edema generalizado con fóvea que deja huella sobre las tibias y el sacro; derrames pleurales y ascitis detectados a la percusión y auscultación torácica y abdominal; y ocasionalmente signos de enfermedad sistémica subyacente como exantemas malares (LES) o neuropatía periférica (amiloidosis) 3, 6.
Estudio diagnóstico e interpretación (laboratorio, imagen y anatomía patológica)
| Modalidad diagnóstica / Prueba | Hallazgo clínico, radiológico o de laboratorio esperado |
|---|---|
| Prueba de referencia (Gold-Standard) | Biopsia renal percutánea guiada por ecografía en adultos (esencial para identificar los subtipos histológicos mediante microscopía óptica, inmunofluorescencia y microscopía electrónica) 3. |
| Analítica de laboratorio | Cociente proteínas/creatinina en muestra aislada de orina superior a 300–350 mg/mmol (o proteinuria de 24 horas >3,5 g); albúmina sérica inferior a 25–30 g/L; hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia; creatinina sérica normal o elevada según el estado de lesión renal aguda 3, 7. |
| Imagen y radiología (Ecografía, TC, RM) | Ecografía renal que muestra riñones de tamaño normal o aumentados (sugiriendo patología aguda o infiltrativa como diabetes o amiloidosis) o riñones pequeños y ecogénicos (fibrosis crónica); radiografía de tórax que confirma la presencia de derrames pleurales. |
| ECG / Anatomía patológica / Procedimientos | Sedimento urinario con cilindros grasos, cuerpos grasos ovales con birrefringencia en «cruz de maltesa» bajo luz polarizada, y hematuria microscópica en ciertas glomerulonefritis 3. |
Estadificación, clasificación y escalas clínicas
| Criterio / Estadio / Componente de la escala | Umbral clínico, puntuación e implicación terapéutica |
|---|---|
| Respuesta a esteroides (Pediátrico) | Sensible a esteroides (remisión lograda en las primeras 4 semanas de tratamiento estándar con prednisolona) frente a resistente a esteroides (proteinuria persistente a pesar de 8 semanas de tratamiento, lo que motiva estudios genéticos y uso de inhibidores de la calcineurina) 2, 6. |
| Clasificación histopatológica | Glomerulopatías primarias (Enfermedad de cambios mínimos, Glomeruloesclerosis focal y segmentaria, Nefropatía membranosa) frente a manifestaciones sistémicas secundarias (Nefropatía diabética, Amiloidosis, Nefritis lúpica) 3, 5. |
| Gravedad de la proteinuria | Proteinuria en rango nefrótico definida como superior a 3,5 g/24h (o cociente proteínas/creatinina >300 mg/mmol), lo que indica un alto riesgo de complicaciones trombóticas e infecciosas 3, 7. |
Diagnóstico diferencial
| Patología diferencial | Características clínicas, bioquímicas y de imagen distintivas |
|---|---|
| Cirrosis / Insuficiencia hepática | Edema acompañado de arañas vasculares, eritema palmar, alteración de la coagulación (TP/INR) y pruebas de función hepática alteradas con proteinuria normal o levemente elevada. |
| Insuficiencia cardíaca congestiva | Presión venosa yugular elevada, cardiomegalia en la radiografía de tórax, elevación de BNP o NT-proBNP y antecedentes de cardiopatía con proteinuria no nefrótica. |
| Enteropatía pierde-proteínas grave | Síntomas gastrointestinales (diarrea), excreción urinaria de proteínas normal y aclaramiento fecal bajo de alfa-1 antitripsina. |
| Síndrome nefrítico | Caracterizado por sedimento urinario activo prominente (cilindros hemáticos, hematíes dismórficos), hipertensión arterial y lesión renal aguda con proteinuria subnefrótica. |
Protocolo de manejo y tratamiento
- Estabilización inicial y reanimación: Evaluar con cuidado el estado del volumen intravascular. Evitar la diuresis intensiva en pacientes con hipovolemia grave o riesgo inminente de lesión renal aguda; corregir los desequilibrios electrolíticos (especialmente la hiponatremia y la hipokalemia) 3, 4.
- Tratamiento médico / farmacológico de primera línea (con dosis exactas para adultos):
- Medidas dietéticas y sintomáticas: Restricción de sodio en la dieta (< 2 g/día) y diuréticos de asa (p. ej., Furosemida oral de 40 mg a 80 mg al día, con aumento progresivo hasta 250 mg cada 12 horas si aparece resistencia diurética por menor llegada del fármaco al túbulo) 3.
- Fármacos antiproteinúricos: Inhibidores de la ECA (p. ej., Lisinopril 10 mg vía oral al día, titulado hasta un máximo de 40 mg) o ARA II (p. ej., Losartán 50 mg vía oral al día, titulado hasta un máximo de 100 mg) para reducir la presión capilar intraglomerular 3.
- Profilaxis tromboembólica: Heparina de bajo peso molecular profiláctica (p. ej., Enoxaparina 40 mg subcutánea al día) u anticoagulación oral cuando la albúmina sérica desciende por debajo de 20–25 g/L, sobre todo en la nefropatía membranosa 3, 7.
- Control de lípidos: Estatinas (p. ej., Atorvastatina 20–40 mg vía oral al día) para tratar la hipercolesterolemia y disminuir el riesgo cardiovascular 3.
- Inmunosupresión específica según la patología:
- Enfermedad de cambios mínimos: Prednisolona oral a dosis de 1 mg/kg/día (máximo 80 mg diarios) durante 4 a 8 semanas, seguida de una retirada gradual 2, 6.
- Nefropatía membranosa: Monitorización de anticuerpos anti-PLA2R combinada con rituximab o inhibidores de la calcineurina (p. ej., Tacrolimus) según la estratificación de riesgo 3.
- Indicaciones quirúrgicas o intervencionistas: Biopsia renal percutánea guiada por ecografía para obtener un diagnóstico histológico en adultos con síndrome nefrótico de causa no filiada antes de iniciar pautas citotóxicas o inmunosupresoras 3.
Complicaciones y pronóstico
- Eventos tromboembólicos: La hipercoagulabilidad secundaria a la pérdida urinaria de antitrombina III y a la sobreproducción hepática de factores procoagulantes predispone a los pacientes a sufrir trombosis de la vena renal, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar 4, 7.
- Complicaciones infecciosas: La pérdida urinaria de inmunoglobulinas (IgG) y del factor B del complemento incrementa la susceptibilidad frente a gérmenes encapsulados, propiciando peritonitis bacteriana espontánea y celulitis 4, 6.
- Lesión renal aguda (LRA): Puede presentarse de forma secundaria a una depleción profunda del volumen intravascular («prerrenal»), necrosis tubular aguda o trombosis bilateral de las venas renales 4, 7.
- Insuficiencia renal crónica y pronóstico: Si bien la enfermedad de cambios mínimos suele preservar la función renal a largo plazo con una excelente respuesta a los esteroides, la FSGS y la nefropatía membranosa no tratadas conllevan un riesgo significativo de progresión hacia la enfermedad renal terminal (ERT) que requiera tratamiento sustitutivo renal 2, 3, 6.