Criterios NEXUS frente a la regla canadiense de columna cervical (NEXUS criteria vs Canadian C-spine rule, CIE-10: Z04.8) constituye un paradigma comparativo fundamental en el ámbito de la medicina de urgencias y la cirugía de trauma para decidir qué pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado precisan neuroimagen diagnóstica de la columna cervical1. El estudio National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) y la regla canadiense de columna cervical (Canadian C-spine rule - CCR) operan como instrumentos clínicos validados con el propósito de reducir las radiografías innecesarias sin perder una sensibilidad excepcional ante lesiones cervicales de importancia clínica1. El protocolo NEXUS se concentra en cinco criterios clínicos de bajo riesgo, en tanto que la regla canadiense sigue un algoritmo secuencial y altamente sensible que combina factores de alto riesgo, factores de bajo riesgo por el mecanismo lesional y pruebas de rango de movimiento activo.

Etiología y Factores de Riesgo

  • Mecanismos de alta energía: Colisiones vehiculares a velocidades superiores a 60 millas por hora, accidentes con vuelco, eyección del vehículo y atropellos a peatones1.
  • Carga axial y clavados (Diving): Impacto vertical directo sobre el vértice de la cabeza que origina fracturas por explosión (burst fractures) o subluxaciones subaxiales.
  • Caídas de altura: Precipitaciones superiores a 3 pies o 5 escalones, con especial relevancia en pacientes ancianos con estenosis espinal degenerativa o espondilitis anquilosante subyacentes.
  • Deportes de contacto y traumatismos recreativos: Impactos a alta velocidad durante la práctica de rugby, fútbol americano, accidentes ecuestres y actividades en camas elásticas.
  • Vulnerabilidad espinal previa: Artritis reumatoide, síndrome de Down, artrodesis cervical previa y anomalías congénitas de la columna que incrementan la susceptibilidad a sufrir daños catastróficos en la médula espinal tras traumatismos leves.

Fisiopatología

El traumatismo cervical cerrado transfiere energía cinética a la columna vertebral a través de fuerzas de hiperflexión, hiperextensión, flexión lateral, compresión axial o rotación. Dichas fuerzas provocan la alteración de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, fracturas en los cuerpos vertebrales o en los elementos posteriores (pedículos, láminas, apófisis espinosas), así como la herniación o retropulsión traumática de discos hacia el canal medular. Los mecanismos de lesión secundaria se desarrollan posteriormente por medio de interrupción vascular, hemorragia localizada, edema, isquemia y cascadas celulares excitotóxicas. Los criterios de decisión clínica actúan identificando referencias anatómicas, patrones de sensibilidad dolorosa, integridad neurológica y el sensorio del paciente para estimar de forma indirecta la probabilidad de disrupción estructural antes de que se produzca una compresión medular irreversible1.

Algoritmo de decisión clínica: NEXUS frente a la regla canadiense de columna cervical 1 Evaluación inicial del paciente Descartar alteración del conocimiento, intoxicación o lesiones distractoras graves. 2 Aplicación de criterios NEXUS Verificación de los cinco criterios de bajo riesgo sin necesidad de imagen si se cumplen todos. 3 Evaluación de la regla canadiense Análisis de factores de riesgo alto, bajo y capacidad de rotación activa de cuello a 45 grados. 4 Decisión de neuroimagen Indicación de tomografía computarizada cervical si existen factores de riesgo o hallazgos positivos.

Presentación Clínica y Signos Clínicos Clásicos

  • Historia y síntomas cardinales: Los pacientes refieren habitualmente dolor en la región cervical posterior, sensibilidad local, cefalea occipital, parestesias, dolor radicular irradiado hacia las extremidades superiores o debilidad motora aguda. En lesiones graves puede aparecer choque neurogénico caracterizado por hipotensión y bradicardia.
  • Exploración física y signos clínicos con nombre propio: La valoración inicial exige una inspección minuciosa para detectar equimosis, escalones óseos y espasmo de la musculatura paravertebral. La evaluación neurológica comprende una exploración motora completa (grupos musculares de C5 a T1), evaluación sensitiva (tacto superficial, pinchazo y propiocepción en todos los dermatomas) y control del tono del esfínter anal o bulbocavernoso en caso de sospecha de transección medular. La ausencia de dolor a la palpación en la línea media cervical posterior constituye un pilar común en ambas reglas de decisión.

Estudio Diagnóstico e Interpretación (Laboratorio, Imagen y ECG/Anatomía Patológica)

Modalidad Diagnóstica / Prueba Hallazgo Clínico, Radiológico o de Laboratorio Esperado
Estudio de referencia (Gold-Standard)Tomografía computarizada multidetector (Multidetector computed tomography - CT) de columna cervical desde el occipucio hasta T1, que demuestra la integridad ósea, la alineación adecuada y descarta fracturas o subluxaciones.
Panel de laboratorioHemograma completo, gasometría arterial y pruebas cruzadas en contextos de politraumatismo para valorar la pérdida hemática aguda y la perfusión sistémica.
Imagen y Radiología (Rayos X, US, CT, RM)Radiografía convencional (serie de tres proyecciones: lateral con rayo horizontal, transodontoides y anteroposterior), empleada históricamente aunque desplazada en gran medida por la tomografía computarizada debido a su mayor sensibilidad. La resonancia magnética (Magnetic resonance imaging - MRI) está indicada cuando se sospecha lesión ligamentosa, hernia discal traumática o isquemia/contusión medular aguda a pesar de una tomografía normal.
ECG / Histopatología / ProcedimientosElectrocardiograma de 12 derivaciones para descartar arritmias cardíacas o contusiones secundarias a traumatismos por desaceleración; monitorización telemétrica continua en pacientes con sospecha de lesión cervical alta.

Estadificación, Clasificación y Sistemas de Puntuación Clínica

Criterio, Estadios o Componentes de Puntuación Umbral Clínico, Puntuación e Implicación Terapéutica
Criterios de Bajo Riesgo NEXUSDeben cumplirse los 5 criterios para descartar lesión sin imágenes: 1) Ausencia de dolor a la palpación en la línea media cervical posterior; 2) Sin evidencia de intoxicación; 3) Alerta y estado mental normal (Escala de Coma de Glasgow de 15 puntos); 4) Ausencia de déficit neurológico focal; 5) Ausencia de lesiones dolorosas distractoras.
Regla Canadiense de Columna Cervical (Paso 1: Factores de Alto Riesgo)Cualquier factor de alto riesgo obliga a realizar estudios de imagen: 1) Edad mayor o igual a 65 años; 2) Mecanismo peligroso (ej., caída mayor o igual a 3 pies/5 escalones, carga axial, colisión vehicular a alta velocidad); 3) Parestesias en las extremidades. De estar presentes, se detiene la evaluación y se procede a la imagen.
Regla Canadiense de Columna Cervical (Paso 2: Factores de Bajo Riesgo)Si no existen factores de alto riesgo, se evalúan los factores benignos que permiten continuar la exploración: 1) Colisión trasera simple; 2) Capacidad para deambular en cualquier momento desde el traumatismo; 3) Aparición tardía del dolor cervical; 4) Ausencia de sensibilidad en la línea media cervical. Si ninguno se cumple, se debe realizar imagen.
Regla Canadiense de Columna Cervical (Paso 3: Rango de Movimiento)Si se cumplen los factores de bajo riesgo, se evalúa la rotación activa: el paciente debe ser capaz de rotar activamente el cuello 45 grados hacia la izquierda y hacia la derecha. La incapacidad para rotar exige imagen; la capacidad de rotación permite dar de alta clínica sin estudios radiológicos.

Diagnóstico Diferencial

Condición del Diagnóstico Diferencial Características Clínicas, Bioquímicas y de Imagen Distintivas
Contractura o Espasmo Muscular CervicalSensibilidad paravertebral localizada sin dolor óseo en la línea media, exploración neurológica normal y ausencia de mecanismos de traumatismo de alto riesgo.
Trastorno Asociado al Latigazo Cervical (Whiplash Associated Disorder - WAD)Síntomas derivados de una lesión por aceleración-flexión sin evidencia radiográfica de fractura, inestabilidad o compresión medular.
Espondilosis Cervical con RadiculopatíaCambios degenerativos crónicos, formación de osteofitos y estrechamiento foraminal que reproducen síntomas radiculares, con frecuencia de inicio insidioso en lugar de una etiología traumática aguda.
Infarto Medular (Spinal Cord Infarction)Déficit neurológico agudo, con o sin dolor, derivado de un compromiso vascular (ej., síndrome medular anterior), caracterizado por la preservación de la propiocepción junto con la pérdida de la función motora y de la sensibilidad al dolor y a la temperatura, confirmado mediante resonancia magnética.

Protocolo de Manejo y Tratamiento

  • Estabilización inicial y reanimación: Aplicación inmediata de estabilización manual en línea o colocación de un collarín cervical rígido durante el primer contacto por los servicios de emergencias médicas. Seguir los protocolos del soporte vital avanzado en trauma (Advanced Trauma Life Support - ATLS), priorizando la vía aérea, la respiración y la circulación (ABCD). Mantener una presión arterial media mayor o igual a 85-90 mmHg en la lesión medular aguda para asegurar una presión de perfusión medular adecuada.
  • Tratamiento médico y farmacológico de primera línea (con dosis exactas para adultos): Evitar la administración sistemática de altas dosis de corticosteroides (como la metilprednisolona) debido a la falta de un beneficio clínico neto demostrado y al incremento del riesgo de complicaciones infecciosas. Administrar reanimación con fluidos cristaloides (ej., infusión de solución de Ringer Lactato a 100-150 mL/h) combinada con vasopresores (ej., infusión de Noradrenalina titulada desde 0.05 hasta 0.5 mcg/kg/min) en caso de choque neurogénico. Proporcionar analgesia multimodal adecuada con paracetamol intravenoso (1000 mg IV cada 6 horas según necesidad, máximo 4 g/día) y antiinflamatorios no esteroideos de ciclo corto u opioides si estuviera indicado.
  • Indicaciones quirúrgicas e intervencionistas: Valoración urgente por neurocirugía o traumatología espinal ante fracturas inestables, luxaciones facetarias, déficits neurológicos progresivos o compresión medular que requieran reducción abierta, fijación interna y descompresión quirúrgica.

Complicaciones y Pronóstico

  • Las complicaciones agudas principales comprenden la cuadriplejía permanente, la insuficiencia respiratoria que precisa ventilación mecánica (si la lesión se localiza en C5 o por encima), la disreflexia autonómica, la trombosis venosa profunda, el tromboembolismo pulmonar y las úlceras por presión1. El pronóstico depende directamente del grado inicial en la escala de afectación de la Asociación Americana de Lesiones Medulares (American Spinal Injury Association - ASIA), de la rapidez en la descompresión espinal y de la prevención de agresiones sistémicas secundarias1.