Escala de ictus del NIH (NIH Stroke Scale (NIHSS)) es un instrumento de exploración neurológica estandarizado de 15 ítems diseñado para proporcionar una medida cuantitativa y objetiva del deterioro agudo relacionado con el ictus (stroke). Desarrollada originalmente en 1989 como herramienta de investigación para los ensayos clínicos de activador tisular del plasminógeno (t-PA) del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y ictus (NINDS), se ha convertido en el estándar clínico global para evaluar la gravedad del ictus agudo, predecir los resultados clínicos y guiar las terapias de reperfusión de emergencia1,2. La escala evalúa dominios cruciales de la función neurológica, incluido el nivel de conciencia, los campos visuales, los movimientos oculares extrínsecos, la simetría facial, la fuerza motora en las cuatro extremidades, la ataxia de las extremidades, las modalidades sensitivas, el lenguaje (afasia), la disartria y la negligencia o inatención. Debido a que el manejo del ictus agudo depende de una valoración rápida y reproducible, la NIHSS permite a los clínicos de los servicios de urgencias, entornos prehospitalarios y unidades de ictus especializadas comunicar el estado neurológico con una alta fiabilidad interobservador, monitorizar el deterioro clínico dinámico y seleccionar a los candidatos adecuados para la trombólisis intravenosa (IVT) y la trombectomía endovascular (EVT)2,3,4.

Etiología y Factores de Riesgo (Etiology & Risk Factors)

  • Patologías Cerebrovasculares (Cerebrovascular Pathologies): Ictus isquémico agudo (acute ischemic stroke) causado por fuentes cardioembólicas (p. ej., fibrilación auricular), aterosclerosis de grandes arterias, oclusión lacunar de pequeños vasos o etiologías criptogénicas que provocan déficits neurológicos focales repentinos cuantificados por la NIHSS5,6.
  • Mecanismos Hemorrágicos (Hemorrhagic Mechanisms): Hemorragia intracerebral primaria (intracerebral hemorrhage, ICH) resultante de hipertensión crónica, angiopatía amiloide cerebral o terapia anticoagulante (p. ej., antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales directos), que produce puntuaciones basales altas en la NIHSS debido al efecto masa y la disrupción tisular6.
  • Factores de Riesgo Vasculares (Vascular Risk Factors): Edad avanzada, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol y antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT) o ictus previo.
  • Desencadenantes Sistémicos (Systemic Triggers): Estados protrombóticos, hipoperfusión sistémica, deshidratación grave y arritmias cardíacas que precipitan isquemia focal aguda con elevación aguda en la puntuación neurológica.

Fisiopatología (Pathophysiology)

La base fisiopatológica de la NIHSS se sustenta en la correlación de la isquemia o hemorragia cerebral focal con regiones anatómicas cerebrales específicas y sus funciones neurológicas correspondientes. Cuando una arteria cerebral —como la arteria cerebral media (ACM)— se ocluye de forma aguda, el flujo sanguíneo cerebral desciende por debajo del umbral isquémico (menos de 10-12 mL/100 g/min), lo que desencadena un fallo rápido de la energía celular, edema citotóxico y pérdida de la polarización de la membrana neuronal. Dependiendo del territorio vascular afectado, esta alteración estructural se manifiesta como déficits clínicos distintivos captados por los ítems de la escala: la isquemia de la corteza motora o la cápsula interna produce hemiparesia contralateral (ítems 5 y 6); la afectación de las áreas de Broca o Wernicke da lugar a afasia (ítem 9); el daño en los campos oculares frontales o las vías del tronco encefálico causa desviación de la mirada (ítem 2); y la isquemia del lóbulo parietal conduce a negligencia hemisespacial o extinción sensitiva (ítem 11). La puntuación acumulada refleja directamente el volumen de la penumbra isquémica disfuncional pero potencialmente recuperable que rodea al núcleo necrótico, guiando las estrategias urgentes de reperfusión terapéutica1,3,7.

Protocolo de Evaluación y Manejo de la NIHSS (NIH Stroke Scale (NIHSS)) 1 Evaluación del nivel de conciencia Determina la alerta, orientación y capacidad de respuesta mediante los ítems 1a-c de la NIHSS. 2 Examen motor y sensitivo Cuantifica la simetría facial, la fuerza en las extremidades y la ataxia (ítems 4 a 8). 3 Pruebas de lenguaje y neglect Evalúa la presencia de afasia, disartria e inatención o negligencia hemisespacial (ítems 9 a 11). 4 Estratificación y reperfusión Calcula la puntuación total para guiar el tratamiento trombolítico intravenoso o la trombectomía mecánica urgente.

Presentación Clínica y Signos Clínicos Clásicos (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • Anamnesis y Síntomas Cardinales (History & Cardinal Symptoms): Aparición repentina de déficits neurológicos focales, que incluyen debilidad o entumecimiento unilateral agudo, asimetría facial (facial drooping), disartria o incapacidad absoluta para hablar, defectos en los campos visuales, vértigo intenso agudo con ataxia, y confusión aguda o pérdida de conciencia.
  • Exploración Física y Signos Clínicos Epónimos (Physical Examination & Named Clinical Signs):
    • Hemiparesia / Hemiplejía Contralateral (Contralateral Hemiparesis / Hemiplegia): Debilidad que afecta la cara, el brazo y la pierna en un lado del cuerpo, evaluada mediante pruebas de caída (drift) y antigravitatorias (ítems 4, 5 y 6 de la NIHSS).
    • Afasia Expresiva y Receptiva (Expressive and Receptive Aphasia): Alteración en la producción del habla, la denominación y la comprensión del lenguaje hablado o escrito (ítem 9 de la NIHSS).
    • Disartria (Dysarthria): Discurso arrastrado y mal articulado resultante de un control motor alterado de la musculatura fonador-articulatoria (ítem 10 de la NIHSS).
    • Extinción e Inatención / Negligencia (Extinction and Inattention / Neglect): Incapacidad para atender a estímulos visuales, táctiles o auditivos en el lado opuesto a la lesión cerebral (ítem 11 de la NIHSS).
    • Desviación Conjugada de la Mirada (Conjugate Gaze Deviation): Desviación forzada de los ojos en dirección contraria al lado parético, indicativa a menudo de un ictus hemisférico agudo (ítem 2 de la NIHSS).

Estudio Diagnóstico e Interpretación (Diagnostic Workup & Interpretation)

Modalidad Diagnóstica / Prueba (Diagnostic Modality / Test) Hallazgo Clínico, Radiológico o de Laboratorio Esperado (Expected Clinical & Radiological / Laboratory Finding)
Estudio de Referencia / Estándar de Oro (Gold-Standard Investigation)Puntuación clínica estandarizada de la NIHSS de 15 ítems combinada con tomografía computarizada (TC) de cráneo sin contraste urgente para excluir hemorragia intracraneal y evaluar signos isquémicos precoces.
Panel de Laboratorio (Laboratory Panel)Glucemia capilar o en punto de atención (para excluir hipoglucemia que simule un ictus), hemograma completo, recuento de plaquetas, electrólitos séricos, función renal y perfil de coagulación (PT/INR, aPTT) antes de la administración de trombolíticos.
Imagen / Radiología (Imaging / Radiology)TC sin contraste que muestra ausencia de hemorragia y posibles signos isquémicos precoces (p. ej., signo de la ACM hiperdensa, pérdida de la cinta insular, eflorescencia de surcos); angio-TC (CTA) que demuestra oclusión de grandes vasos; TC de perfusión o resonancia magnética (RM) que demuestra el núcleo de infarto frente a la penumbra recuperable.
ECG / Anatomía Patológica / Procedimental (ECG / Histopathology / Procedural)ECG de 12 derivaciones y telemetría para identificar infarto agudo de miocardio, fibrilación auricular o alteraciones de la conducción; ecocardiografía transtorácica o transesofágica para investigar fuentes cardioembólicas en ictus criptogénicos o ictus embólicos de fuente indeterminada (ESUS)5.

Estadificación, Clasificación y Sistemas de Puntuación (Staging, Classification & Scoring Systems)

Criterio / Estadios / Componente de la Escala (Criterion / Stage / Score Component) Umbral Clínico, Puntos e Implicación de Manejo (Clinical Threshold, Points & Management Implication)
Nivel de Conciencia (Items 1a, 1b, 1c)Evalúa la alerta, la orientación en mes y edad, y la ejecución de órdenes (0-3 puntos por subítem; puntuaciones más altas indican encefalopatía grave o coma).
Mejor Mirada y Campos Visuales (Items 2 & 3)Valora los movimientos oculares horizontales (0-2 puntos) y la confrontación campimétrica / extinción visual (0-3 puntos); detecta interrupción de vías del tronco o hemisféricas.
Parálisis Facial y Extremidades Motoras (Items 4, 5, 6)Califica la asimetría facial (0-3 puntos) y la caída/movimiento en las extremidades superiores e inferiores bilaterales (0-4 puntos por extremidad); guía la cuantificación del déficit motor y la probabilidad de oclusión de grandes vasos.
Ataxia de Extremidades y Sensibilidad (Items 7 & 8)Prueba la ataxia apendicular mediante las maniobras dedo-nariz y talón-rodilla (0-2 puntos) y la sensibilidad al pinchazo a través de los dermatomas (0-2 puntos).
Lenguaje, Disartria y Extinción (Items 9, 10, 11)Evalúa la gravedad de la afasia (0-3 puntos), la claridad en la articulación del habla (0-2 puntos) y la negligencia / inatención (0-2 puntos); fundamental para localizar la afectación del hemisferio cortical.
Estratificación General de Gravedad de la NIHSSPuntuación 0: Sin síntomas de ictus; Puntuación 1-5: Ictus leve; Puntuación 6-15: Ictus moderado; Puntuación 16-20: Ictus moderado-grave; Puntuación 21-42: Ictus grave. Guía el triaje para intervenciones de IVT y EVT1,2,6.

Diagnóstico Diferencial (Differential Diagnosis)

Condición Diferencial (Differential Condition) Características Clínicas, Bioquímicas e Imagenológicas Distintivas (Distinguishing Clinical, Biochemical & Imaging Features)
Hipoglucemia (Hypoglycemia)Se presenta con déficits neurológicos focales agudos o alteración del estado mental que simulan un ictus; se revierte de inmediato tras la administración intravenosa de dextrosa con neuroimagen normal.
Paresia de Todd (Todd's Paresis)Déficit motor focal postictal transitorio posterior a una crisis epiléptica generalizada o focal; resolución clínica rápida en el transcurso de horas y ausencia de isquemia aguda en la neuroimagen.
Migraña Complicada / Migraña Hemiplejica (Complicated Migraine / Hemiplegic Migraine)Cefalea episódica precedida por síntomas visuales, sensitivos o motores transitorios que se extienden de forma gradual; neuroimagen estructural normal e historia de episodios recurrentes similares.
Masa Intracraneal / Neoplasia (Intracranial Mass / Neoplasm)Déficits neurológicos focales de instauración progresiva en lugar de hiperaguda; la neuroimagen revela una lesión ocupante de espacio con edema vasogénico circundante y efecto masa.

Manejo y Protocolo de Tratamiento (Management & Treatment Protocol)

  • Estabilización Inicial y Reanimación (Initial Stabilization & Resuscitation): Asegurar la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC); mantener la saturación de oxígeno por encima del 94%; monitorizar el ritmo cardíaco; controlar estrictamente la presión arterial (objetivo de PA sistólica < 185 mmHg y diastólica < 110 mmHg antes de la administración de trombolíticos); y corregir la hipoglucemia de inmediato.
  • Terapia Médica / Farmacológica de Primera Línea (First-Line Medical / Pharmacological Therapy con dosificación exacta para adultos):
    • Trombólisis Intravenosa (IVT): Alteplasa administrada a 0.9 mg/kg (dosis máxima de 90 mg) por vía intravenosa en un periodo de 60 minutos, administrando el 10 % de la dosis total como bolo inicial en 1 minuto, dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas en pacientes elegibles con ictus isquémico agudo2,3. Como alternativa, tenecteplasa administrada en un único bolo intravenoso de 0.25 mg/kg (máximo 25 mg).
    • Terapia Antiplaquetaria (Antiplatelet Therapy): Aspirina (ácido acetilsalicílico) de 162 mg a 325 mg administrada por vía oral dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio del ictus para pacientes que no reciben trombólisis.
  • Indicaciones Quirúrgicas / Intervencionistas (Surgical / Interventional Indications): Trombectomía mecánica endovascular urgente (EVT) para pacientes con ictus isquémico agudo que se presentan dentro de las 24 horas desde la última vez que fueron vistos bien (last known well), con oclusión confirmada de grandes vasos en la circulación anterior (y casos seleccionados de circulación posterior) y una puntuación basal en la NIHSS $\ge 6$. La craniectomía descompresiva está indicada en infartos malignos de la arteria cerebral media que presenten edema cerebral grave y efecto masa.

Complicaciones y Pronóstico (Complications & Prognosis)

  • Complicaciones Agudas (Acute Complications): Hemorragia intracraneal sintomática (symptomatic intracranial hemorrhage, sICH) tras la trombólisis o trombectomía, edema cerebral maligno con herniación uncal, transformación hemorrágica del infarto isquémico, neumonía por aspiración, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar3,6.
  • Factores Pronósticos (Prognostic Factors): La puntuación basal de la NIHSS es el factor predictor independiente más sólido del resultado funcional y la mortalidad; las puntuaciones basales más altas (> 20) se correlacionan con volúmenes de infarto grandes, alto riesgo de transformación hemorrágica y baja independencia funcional a los 90 días (puntuación de la escala modificada de Rankin de 0 a 2). La edad, la presión arterial basal, la hiperglucemia de ingreso y la recanalización exitosa mediante trombectomía modifican significativamente el pronóstico a largo plazo2,3.