Celulitis orbitaria vs. celulitis preseptal (Clasificación de Chandler) (también investigada con grafías o epónimos alternativos, CIE-10: H05.0, H01.11) abarca dos entidades clínicas distintas diferenciadas por su localización anatómica en relación con el tabique orbitario (orbital septum), una capa fibrosa esencial que separa los párpados superficiales de los contenidos orbitarios profundos^1,2. La celulitis preseptal (preseptal cellulitis) es una infección del párpado superficial y de los tejidos perioculares situada en la región anterior al tabique orbitario, la cual suele manifestarse con eritema y edema localizados, sin compromiso visual ni alteraciones en los movimientos extraoculares¹. Por el contrario, la celulitis orbitaria (orbital cellulitis) representa una infección grave, posterior al tabique orbitario y que amenaza tanto la visión como la vida del paciente; se caracteriza por la afectación tisular profunda que se manifiesta clínicamente con oftalmoplejía, dolor con los movimientos oculares, proptosis y un posible compromiso del nervio óptico^1,2. Su diferenciación precisa es primordial, ya que el cuadro preseptal puede manejarse frecuentemente con antibióticos orales o intravenosos de forma ambulatoria u hospitalaria, mientras que la celulitis orbitaria exige estudios de imagen multiplanares inmediatos, una evaluación multidisciplinaria integral, antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro e intervención quirúrgica urgente en caso de identificarse formación de abscesos².

Etiología y factores de riesgo

Diseminación contigua desde la sinusitis paranasal: Es la etiología más frecuente de la celulitis orbitaria, en especial en niños y adolescentes, impulsada por la extensión de una sinusitis etmoidal y maxilar aguda o crónica a través de la lámina papiracea (lamina papyracea), la cual es delgada y porosa².
Inoculación directa: Traumatismos localizados, picaduras de insectos, mordeduras de animales o cuerpos extraños que penetran la barrera cutánea palpebral o periorbitaria.
Diseminación secundaria desde estructuras adyacentes: Extensión de una infección a partir de una dacryocistitis (dacriocistitis), orzuelos agudos (hordeola), chalaziones, infecciones dentales procedentes de la arcada maxilar o infecciones cutáneas faciales como el impétigo o la erisipela¹.
Espectro bacteriológico: Causada comúnmente por microorganismos grampositivos, entre ellos Staphylococcus aureus (incluyendo cepas resistentes a la meticilina, MRSA), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, además de diversos estreptococos y anaerobios orales en casos de origen sinogénico u odontogénico; Haemophilus influenzae tipo b (Hib) predominaba históricamente en poblaciones pediátricas no vacunadas.
Factores de riesgo del huésped: Estados de inmunosupresión (diabetes mellitus, quimioterapia, VIH/SIDA), infecciones recientes de las vías respiratorias altas, rinitis alérgica causante de obstrucción de los ostios sinusales y anomalías sinonasales estructurales.

Fisiopatología

La fisiopatología de las infecciones preseptales frente a las orbitarias está estrictamente dictada por el tabique orbitario, una membrana perióstica modificada que se extiende desde el margen orbitario hasta las placas tarsianas de los párpados. En la celulitis preseptal, la inoculación bacteriana o la propagación contigua permanece atrapada en la región anterior a dicha barrera, lo que desencadena una respuesta inflamatoria localizada caracterizada por dilatación capilar, infiltración de leucocitos polimorfonucleares y edema de la piel y los tejidos subcutáneos, sin comprometer las estructuras intraorbitarias. Cuando la infección sobrepasa el tabique —frecuentemente a través de la delgada lámina papirácea derivada de una sinusitis etmoidal, por disrupción traumática directa o mediante las venas etmoidales anterior y posterior que carecen de válvulas— se inicia la celulitis orbitaria verdadera. Dentro del compartimento cerrado de la órbita ósea, la proliferación bacteriana progresiva, la inflamación y el exudado purulento generan una marcada elevación de la presión intraorbitaria. Este síndrome compartimental restringe el retorno venoso del globo ocular y de la vaina del nervio óptico, dando lugar a isquemia tisular, restricción mecánica de los músculos extraoculares, desplazamiento anterior del globo ocular (proptosis) y compresión directa o lesión isquémica del nervio óptico, lo cual puede evolucionar rápidamente hacia la pérdida visual permanente y complicaciones del sistema nervioso central a través de la trombosis retrógrada de las venas oftálmicas hacia el seno cavernoso^1,2.

Presentación clínica y signos clínicos clásicos

Anamnesis y síntomas cardinales: Los pacientes con celulitis preseptal suelen referir un inicio agudo de edema palpebral unilateral, eritema, calor y sensibilidad localizada, precedidos a menudo por traumatismos locales, picaduras de insectos o síntomas respiratorios altos leves. Por el contrario, los individuos con celulitis orbitaria presentan dolor orbitario profundo e intenso exacerbado por los movimientos oculares, síntomas constitucionales (fiebre alta, malestar general, taquicardia), edema palpebral de rápida evolución, diplopía y disminución progresiva de la agudeza visual o pérdida de la visión.
Exploración física y signos clínicos epónimos:
- Celulitis preseptal: Eritema palpebral, edema tenso (a menudo lo suficientemente intenso como para impedir la apertura ocular espontánea), sensibilidad localizada, agudeza visual normal, reflejos fotopulmones normales, visión de colores conservada, movimientos extraoculares completos e indoloros, y ausencia de proptosis.
- Celulitis orbitaria: Los signos cardinales comprenden proptosis (desplazamiento axial del globo ocular), oftalmoplejía (restricción dolorosa de los movimientos extraoculares en todas o determinadas direcciones de la mirada), defecto pupilar aferente relativo (relative afferent pupillary defect, RAPD) que indica compromiso del nervio óptico, quemosis (edema conjuntival), disminución de la agudeza visual y posible papiledema o hiperemia de la papila óptica en el examen de fondo de ojo.

Estudio diagnóstico e interpretación (laboratorio, imagen y ECG/anatomía patológica)

Modalidad diagnóstica / Prueba	Hallazgo clínico, radiológico o de laboratorio esperado
Estudio de referencia (Gold-Standard)	Tomografía computarizada (TC) de alta resolución con contraste de órbitas y senos paranasales (cortes axiales y coronales) que demuestra edema de partes blandas preseptales frente a infiltración grasa postseptal (fat stranding), agrandamiento de los músculos extraoculares, sinusitis etmoidal o maxilar y colecciones líquidas subperiósticas o intraorbitarias diferenciadas.
Panel de laboratorio	Hemograma completo (CBC) que muestra leucocitosis con marcada desviación izquierda (neutrofilia); elevación de marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG). Se deben extraer hemocultivos antes del inicio del tratamiento antimicrobiano, especialmente en pacientes febriles o tóxicos.
Imagen / Radiología (Rayos X, US, TC, RM)	Imágenes por resonancia magnética (RM) con contraste y venografía por resonancia magnética (MRV) reservadas para casos con sospecha de extensión intracraneal, síndrome del ápex orbitario o trombosis del seno cavernoso cuando los hallazgos de la TC resulten equívocos.
ECG / Anatomía patológica / Procedimientos	Interconsulta oftalmológica para determinar la agudeza visual basal, medición de la presión intraocular, evaluación pupilar y examen de fondo de ojo dilatado. Aspiración urgente quirúrgica o por aguja intervencionista para tinción de Gram, cultivo y sensibilidades si se realiza drenaje de abscesos.

Estadificación, clasificación y sistemas de puntuación clínica

Criterio, estadio o componente de puntuación	Umbral clínico, puntuación e implicación en el manejo
Estadio I de Chandler (Celulitis preseptal)	Inflamación y edema limitados estricta y anatómicamente a los párpados en la región anterior al tabique orbitario. La agudeza visual, las reacciones pupilares y los movimientos extraoculares se encuentran totalmente normales. Se maneja de forma conservadora con terapia médica.
Estadio II de Chandler (Celulitis orbitaria)	Edema difuso e inflamación de los contenidos orbitarios en la región posterior al tabique, sin formación localizada de abscesos. Presenta dolor, proptosis y oftalmoplejía. Requiere antibióticos intravenosos intrahospitalarios y monitorización rigurosa.
Estadio III de Chandler (Absceso subperióstico)	Colección purulenta localizada entre la pared ósea orbitaria y el periostio (periorbita). A menudo desplaza el globo ocular en dirección contraria al seno afectado. Frecuentemente requiere drenaje quirúrgico urgente combinado con terapia médica, en particular en pacientes pediátricos con colecciones en la pared medial.
Estadio IV de Chandler (Absceso orbitario)	Colección purulenta delimitada dentro de los tejidos blandos de la órbita o en el cono muscular, la cual provoca proptosis grave, oftalmoplejía y un riesgo elevado de pérdida de visión. Impone la realización de un drenaje quirúrgico oportuno y antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro.
Estadio V de Chandler (Trombosis del seno cavernoso)	Extensión de la infección y la trombosis hacia el seno cavernoso, presentándose típicamente con signos orbitarios bilaterales, cefalea intensa, parálisis de pares craneales (III, IV, V1, V2, VI) y sepsis sistémica. Requiere ingreso a cuidados intensivos, antibioterapia intravenosa agresiva y consideración de anticoagulación.

Diagnóstico diferencial

Enfermedad diferencial	Características clínicas, bioquímicas e imagenológicas distintivas
Dacriocistitis	Infección del saco lagrimal que se manifiesta con inflamación, eritema y sensibilidad localizadas específicamente sobre la región cantal inferomedial por debajo del ligamento palpebral medial, a menudo acompañada de secreción mucopurulenta expresable por los puntos lagrimales.
Dermatitis de contacto alérgica aguda	Caracterizada por prurito intenso, cambios cutáneos eccematosos vesiculares o exudativos y una delimitación nítida correspondiente a la exposición al alérgeno. Ausencia de fiebre sistémica, dolor con los movimientos oculares o alteraciones visuales.
Oftalmopatía tiroidea (Enfermedad de Graves)	Proptosis bilateral subaguda o crónica, retracción palpebral, retraso palpebral, miopatía restrictiva que afecta principalmente a los músculos rectos inferior y medial, y agrandamiento característico de los vientres musculares con respeto de los tendones en los estudios de imagen orbitarios, sin signos de infección aguda ni leucocitosis.
Seudotumor orbitario / Inflamación orbitaria idiopática	Inflamación orbitaria dolorosa de curso agudo o subagudo que simula una celulitis orbitaria pero que típicamente demuestra una respuesta drástica al tratamiento con corticosteroides sistémicos. Los estudios de imagen suelen mostrar un agrandamiento inespecífico de los tejidos blandos orbitarios o de los músculos con afectación de los tendones, sin infección sinusal primaria.

Protocolo de manejo y tratamiento

Estabilización inicial y reanimación: Evaluar la vía aérea, la respiración y la circulación. Realizar una evaluación oftalmológica urgente a la cabecera del paciente que valore la agudeza visual, la visión de colores (desaturación del rojo), el defecto pupilar aferente relativo y la motilidad extraocular. Obtener un acceso intravenoso inmediato e iniciar estudios de imagen diagnósticos de emergencia si se sospecha compromiso postseptal.
Terapia médica / farmacológica de primera línea (con dosificación exacta en adultos):
- Celulitis preseptal (Leve / Tratamiento ambulatorio): Amoxicilina-clavulánico por vía oral (875/125 mg VO cada 12 horas o 1000 mg de liberación prolongada VO cada 12 horas) durante 7 a 10 días. En pacientes alérgicos a la penicilina: clindamicina (300–450 mg VO cada 6 horas) o doxiciclina (100 mg VO cada 12 horas) más trimetoprim-sulfametoxazol (1–2 comprimidos de doble concentración VO cada 12 horas).
- Celulitis orbitaria / Preseptal grave (Terapia IV hospitalaria): Tratamiento antimicrobiano intravenoso empírico de amplio espectro que cubra estafilococos (incluyendo MRSA), estreptococos y anaerobios. Pauta de tratamiento: Ampicilina-sulbactam (3 g IV cada 6 horas) O bien Ceftriaxona (2 g IV cada 24 horas) MÁS Vancomicina (15–20 mg/kg IV cada 8–12 horas, ajustando para alcanzar niveles valle de 15–20 mcg/mL) con el fin de asegurar una cobertura adecuada frente a MRSA. En casos de alergia grave a la penicilina: Levofloxacino (750 mg IV cada 24 horas) o Moxifloxacino (400 mg IV cada 24 horas) más Metronidazol (500 mg IV cada 8 horas) o Vancomicina.
Indicaciones quirúrgicas / intervencionistas: Se indica la intervención quirúrgica urgente (cirugía endoscópica sinusal y/o drenaje orbitario externo mediante incisiones de Lynch o retrobulbares) en los estadios III, IV y V de Chandler, ante el fracaso del tratamiento médico después de 24 a 48 horas (fiebre persistente, deterioro visual progresivo u oftalmoplejía que empeora), la presencia de un absceso subperióstico de gran tamaño (especialmente colecciones mediales o superiores en pacientes pediátricos), o el empeoramiento de la agudeza visual y del defecto pupilar aferente relativo con independencia de los hallazgos en las pruebas de imagen.

Complicaciones y pronóstico

Secuelas visuales: Pérdida visual permanente o ceguera secundaria a neuropatía óptica, oclusión de la arteria o vena central de la retina, ulceración corneal por queratopatía por exposición o panoftalmitis.
Complicaciones intracraneales: Extensión de la infección a través de las venas oftálmicas sin válvulas o directamente a través de los huesos de la base del cráneo, precipitando trombosis del seno cavernoso, meningitis, empiema subdural, absceso epidural o absceso cerebral.
Complicaciones sistémicas: Bacteriemia, sepsis, choque séptico y fibrosis persistente de la musculatura extraocular que conduce a diplopía permanente y estrabismo.
Pronóstico: Excelente cuando se reconoce de forma precoz y se trata con antibioticoterapia intravenosa oportuna y un drenaje quirúrgico a tiempo en los casos complicados. El pronóstico empeora de manera significativa si el diagnóstico se retrasa, lo que puede derivar en una isquemia irreversible del nervio óptico o en una infección del sistema nervioso central.

Medipaedia.org

Celulitis orbitaria vs. celulitis preseptal (Clasificación de Chandler) (Orbital cellulitis vs preseptal cellulitis (Chandler classification))