Síndrome de lisis tumoral (criterios de Cairo-Bishop) (Tumour lysis syndrome (Cairo-Bishop criteria)) representa una urgencia oncológica crítica y potencialmente mortal caracterizada por la descomposición masiva y abrupta de células malignas, lo que provoca la liberación de su contenido intracelular hacia la circulación sistémica2,5. Esta cascada metabólica supera los mecanismos homeostáticos, generando alteraciones bioquímicas distintivas que incluyen hiperuricemia (Hyperuricaemia), hiperpotasemia (Hyperkalaemia), hiperfosfatemia (Hyperphosphataemia) y su consecuente hipocalcemia secundaria (Hypocalcaemia)2,3. Estos profundos desequilibrios metabólicos exponen a los pacientes a un riesgo considerable de sufrir lesión renal aguda (LRA) (Acute Kidney Injury, AKI), arritmias cardíacas potencialmente mortales, inestabilidad neuromuscular y fallo orgánico multisistémico2,4. Aunque el síndrome de lisis tumoral (SLT) puede manifestarse de forma espontánea antes de cualquier intervención, se precipita con mayor frecuencia poco después de iniciar la quimioterapia citotóxica, los corticoesteroides, la radioterapia o la terapia dirigida con anticuerpos monoclonales en tumores con altas tasas de proliferación y gran masa tumoral3,5. La identificación precoz de los factores de riesgo específicos del paciente, la vigilancia clínica estricta y la instauración inmediata de una profilaxis dirigida son fundamentales para disminuir la morbimortalidad3,7.

Etiología y factores de riesgo (Etiology & Risk Factors)

  • Malignidades de alto riesgo (High-Risk Malignancies): Linfoma de Burkitt (Burkitt Lymphoma), leucemia linfoblástica aguda (LLA) con recuentos leucocitarios elevados, linfoma difuso de células grandes B (LDCGB) y otras neoplasias hematológicas de rápida proliferación3,4.
  • Tumores sólidos (Solid Tumours): Se observan con menor frecuencia en tumores sólidos, aunque existe un riesgo significativo en tumores voluminosos y quimiosensibles como el carcinoma microcítico de pulmón, tumores de células germinales y neuroblastoma metastásico tras la terapia citorreductora inicial5.
  • Carga tumoral (Tumour Burden): Gran carga tumoral, definida históricamente como una masa mayor o igual a 500 g, un cálculo de masa tumoral en superficie corporal superior a 300 g/m2, o una infiltración extensa de la médula ósea2.
  • Insuficiencia renal basal (Baseline Renal Impairment): Enfermedad renal crónica preexistente, hiperuricemia basal o una obstrucción urológica estructural que dificulte la depuración de las cargas de ácido úrico y fosfato4,7.
  • Lisis tumoral espontánea (Spontaneous TLS): Puede desarrollarse antes de cualquier tratamiento citotóxico en pacientes con tasas de proliferación ultra altas, carga tumoral masiva o compromiso renal intrínseco2,5.
  • Factores exógenos (Exogenous Factors): Administración concomitante de fármacos nefrotóxicos, deshidratación o el uso de agentes que alteran los sistemas de transporte de aniones orgánicos en los túbulos renales3,4.

Fisiopatología (Pathophysiology)

La fisiopatología del síndrome de lisis tumoral tiene su origen en la liberación masiva de componentes intracelulares procedentes de células malignas destruidas de forma acelerada3,5. Los ácidos nucleicos liberados por las células lisadas son catabolizados a través de la xantina oxidasa para transformarse en hipoxantina, xantina y, finalmente, en ácido úrico insoluble. Una producción excesiva de ácido úrico supera la capacidad excretora de los túbulos renales, lo que provoca la sobresaturación en los túbulos renales distales, la precipitación de cristales y la consiguiente obstrucción intrarrenal. De manera simultánea, los depósitos intracelulares masivos de potasio se vierten al espacio de líquido extracelular, desbordando las bombas de adenosina trifosfatasa de sodio y potasio (Na^+/K^+-ATPase) y desencadenando una hiperpotasemia grave. Los fosfatos orgánicos e inorgánicos intracelulares se liberan en cantidades que superan la excreción renal, provocando una profunda hiperfosfatemia. Este exceso de fosfato circulante se une de forma ávida al calcio ionizado, lo que precipita cristales de fosfato de calcio en los tejidos blandos y en el parénquima renal, impulsando directamente la hipocalcemia secundaria. La convergencia de la precipitación de cristales intrarrenales, la toxicidad tubular directa derivada del ácido úrico y el fosfato de calcio, y la vasoconstricción renal culminan en una lesión renal aguda de inicio rápido, agravando aún más la toxicidad electrolítica sistémica2,3,5.

Protocolo de manejo y fisiopatología del síndrome de lisis tumoral (Tumour lysis syndrome (Cairo-Bishop criteria)) 1 Destrucción celular masiva (Massive cytolysis) Liberación abrupta de potasio, fósforo y ácidos nucleicos tras la quimioterapia. 2 Desequilibrio metabólico (Metabolic derangement) Aparición de hiperuricemia, hiperpotasemia e hiperfosfatemia con hipocalcemia secundaria. 3 Compromiso renal (Renal impairment) Precipitación de cristales de ácido úrico y fosfato cálcico que causan lesión renal aguda. 4 Intervención terapéutica (Therapeutic intervention) Hidratación intravenosa agresiva, administración de rasburicasa y monitorización cardíaca.

Presentación clínica y signos clásicos (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • Anamnesis y síntomas cardinales (History & Cardinal Symptoms): Los pacientes suelen referir síntomas pródromo vagos entre 12 y 72 horas después de iniciar la terapia citotóxica, tales como letargo, náuseas, vómitos, diarrea, anorexia y malestar generalizado. Los síntomas neuromusculares, como calambres musculares, tetania, parestesias y debilidad generalizada, suelen alertar sobre alteraciones electrolíticas graves2,4.
  • Exploración física y signos clínicos epónimos (Physical Examination & Named Clinical Signs): La exploración física puede revelar oliguria o anuria indicativas de lesión renal aguda. La evaluación cardiovascular puede evidenciar alteraciones en el ritmo cardíaco, bradicardia o signos de inestabilidad hemodinámica debidos a hiperpotasemia o hipocalcemia graves. Las pruebas neuromusculares pueden desencadenar signos de Chvostek o Trousseau positivos secundarios a una marcada hipocalcemia, acompañados de reflejos osteotendinosos hiperactivos o disminuidos según el equilibrio exacto de las alteraciones del potasio y del calcio4,7.

Valoración diagnóstica e interpretación (Diagnostic Workup & Interpretation)

Modalidad diagnóstica / Prueba (Diagnostic Modality / Test) Hallazgo clínico, radiológico o de laboratorio esperado (Expected Clinical & Radiological / Laboratory Finding)
Prueba de referencia / Patrón de oro (Gold-Standard Investigation)Criterios diagnósticos de Cairo-Bishop (Cairo-Bishop Diagnostic Criteria) que exigen la documentación simultánea de dos o más anomalías metabólicas específicas dentro de una ventana temporal determinada (desde 3 días antes hasta 7 días después de iniciar la terapia citotóxica).
Panel de laboratorio (Laboratory Panel)Ácido úrico sérico mayor o igual a 8 mg/dL (476 umol/L) o un incremento del 25 por ciento respecto al valor basal; potasio sérico mayor o igual a 6.0 mmol/L o un incremento del 25 por ciento; fósforo sérico mayor o igual a 4.5 mg/dL (1.45 mmol/L) en adultos (o mayor de 6.5 mg/dL en niños) o un incremento del 25 por ciento; calcio sérico menor de 7.0 mg/dL (1.75 mmol/L) o una disminución del 25 por ciento respecto al valor basal.
Imagen / Radiología (Imaging / Radiology)La ecografía renal demuestra una nefromegalia bilateral con aumento de la ecogenicidad cortical renal y pérdida de la diferenciación corticomedular, al tiempo que descarta la uropatía obstructiva. La radiografía de tórax permite evaluar la congestión pulmonar o la sobrecarga hídrica secundaria.
Electrocardiograma / Histopatología / Procedimientos (ECG / Histopathology / Procedural)El electrocardiograma revela ondas T picudas, intervalos QT acortados, complejos QRS ensanchados, intervalos PR prolongados y patrones sinusoidales en la hiperpotasemia grave, además de la prolongación del intervalo QT en la hipocalcemia. La histopatología de la biopsia renal (si se realiza) muestra una extensa oclusión de la luz tubular por cristales de ácido úrico y fosfato cálcico.

Estadificación, clasificación y sistemas de puntuación clínica (Staging, Classification & Clinical Scoring Systems)

Criterio, estadio o componente de puntuación (Criterion / Stage / Score Component) Umbral clínico, puntos e implicación en el manejo (Clinical Threshold, Points & Management Implication)
Síndrome de lisis tumoral de laboratorio (LTLS) (Laboratory Tumour Lysis Syndrome)Presencia de dos o más alteraciones metabólicas (ácido úrico, potasio, fósforo, calcio) que se presentan dentro de los 3 días anteriores o los 7 días posteriores al inicio de la terapia citotóxica, cumpliendo umbrales numéricos específicos sin manifestaciones clínicas obligatorias. Requiere monitorización intensiva e intervención profiláctica.
Síndrome de lisis tumoral clínico (CTLS) (Clinical Tumour Lysis Syndrome)Presencia de SLT de laboratorio más una o más complicaciones clínicas atribuibles a las alteraciones metabólicas, incluyendo lesión renal aguda (nivel de creatinina superior a 1.5 veces el límite superior de la normalidad), arritmias cardíacas, muerte súbita o crisis convulsivas neurológicas. Requiere traslado inmediato a la unidad de cuidados intensivos y tratamiento activo.
Estratificación de riesgo de Cairo-Bishop: Bajo riesgo (Cairo-Bishop Risk Stratification: Low Risk)Indicado para neoplasias malignas con bajas tasas de proliferación y carga tumoral mínima (p. ej., linfoma no Hodgkin indolente en estadio temprano, leucemia linfocítica crónica de baja carga). Requiere monitorización estándar e hidratación sin terapia avanzada de urato oxidasa profiláctica.
Estratificación de riesgo de Cairo-Bishop: Riesgo intermedio (Cairo-Bishop Risk Stratification: Intermediate Risk)Indicado para neoplasias con proliferación y carga intermedias (p. ej., linfoma no Hodgkin de alto grado, leucemia mieloide aguda con recuentos bajos de blastos). Requiere hidratación agresiva y alopurinol profiláctico o considerar el uso de rasburicasa en función de la función renal basal.
Estratificación de riesgo de Cairo-Bishop: Alto riesgo (Cairo-Bishop Risk Stratification: High Risk)Indicado para neoplasias voluminosas y de alta proliferación (p. ej., linfoma de Burkitt, LLA con recuentos de leucocitos superiores a 100 x 109/L, o deshidrogenasa láctica (DHL) sumamente elevada). Demanda la administración profiláctica obligatoria de rasburicasa en dosis única o multidosis junto con hidratación intravenosa intensiva.

Diagnóstico diferencial (Differential Diagnosis)

Enfermedad diferencial (Differential Condition) Características clínicas, bioquímicas y de imagen distintivas (Distinguishing Clinical, Biochemical & Imaging Features)
Necrosis tubular aguda (NTA) (Acute Tubular Necrosis)Se presenta con lesión renal aguda oligúrica debida a sepsis, isquemia o nefrotóxicos; carece de la constelación simultánea de hiperuricemia masiva, hiperpotasemia e hiperfosfatemia característica del SLT.
Exacerbación de la enfermedad renal crónica (ERC) (Chronic Kidney Disease Exacerbation)Muestra anomalías renales estructurales basales en las pruebas de imagen, creatinina sérica basal crónicamente elevada y una azoemia estable o de progresión lenta en lugar de los aumentos bioquímicos rápidos y masivos observados en el SLT.
Rabdomiólisis (Rhabdomyolysis)Presenta elevaciones marcadas de la creatina cinasa (CK) sérica y mioglobinuria derivadas de una lesión del músculo esquelético, asociada con frecuencia a hiperpotasemia e hiperfosfatemia, pero carece de las cargas extremas de ácido úrico y ácidos nucleicos impulsadas por la lisis de células tumorales.
Hipercalcemia paraneoplásica (Paraneoplastic Hypercalcaemia)Caracterizada por niveles elevados de calcio sérico impulsados por la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) o por resorción ósea, contrastando fuertemente con la profunda hipocalcemia y la hiperfosfatemia propias del SLT.

Protocolo de manejo y tratamiento (Management & Treatment Protocol)

  • Estabilización inicial y reanimación (Initial Stabilization & Resuscitation): Suspender de inmediato todos los fármacos nefrotóxicos, suplementos de potasio y quelantes de fósforo. Asegurar un acceso intravenoso de gran calibre e instaurar telemetría cardíaca continua en cualquier paciente que cumpla los criterios de SLT de laboratorio o clínico3,5.
  • Tratamiento médico / farmacológico de primera línea (First-Line Medical / Pharmacological Therapy):
    • Hidratación (Hydration): Administrar una hidratación intravenosa enérgica con cristaloides isotónicos (p. ej., solución salina normal al 0.9% o solución salina al medio sin potasio) a una velocidad de 2,000 a 3,000 mL/m2/día para mantener una diuresis objetivo superior a 100 mL/m2/hora en adultos (o 2 mL/kg/hora en niños). Los diuréticos de asa (p. ej., furosemida (Furosemide) 20 a 40 mg IV) pueden añadirse únicamente si se produce sobrecarga de volumen y se logra restaurar la euvolemia tras el fracaso de la hidratación inicial, con el fin de mantener un flujo urinario vigoroso.
    • Agentes reductores de ácido úrico (Urate-Lowering Agents): La rasburicasa (Rasburicase) constituye el fármaco de primera línea preferido para pacientes de alto riesgo o con hiperuricemia establecida; se administra en una dosis intravenosa única fija o basada en el peso de 0.2 mg/kg (dosis única máxima habitual de 6 mg) diluida en 50 mL de solución salina normal para infundirse en 30 minutos. El alopurinol (Allopurinol) puede emplearse como profilaxis en pacientes de riesgo bajo a intermedio a una dosis de 100 mg por vía oral cada 8 horas (máximo 800 mg/día), recordando que el alopurinol bloquea la formación de nuevo ácido úrico pero no reduce los niveles de ácido úrico preexistentes.
    • Manejo de electrolitos (Electrolyte Management): Tratar la hiperpotasemia grave de manera enérgica con insulina regular intravenosa (10 unidades IV con 50 mL de glucosa al 50%) y gluconato de calcio (Calcium Gluconate) (1 a 2 g IV en 5 minutos, estrictamente reservado para alteraciones electrocardiográficas o arritmias graves), además de poliestirenosulfonato sódico u otros quelantes de potasio gastrointestinales. Manejar la hipocalcemia sintomática profunda con prudencia mediante sales de calcio intravenosas únicamente cuando surjan inestabilidad neuromuscular o arritmias que pongan en peligro la vida.
  • Indicaciones quirúrgicas e intervencionistas (Surgical / Interventional Indications): La terapia de sustitución renal urgente, como la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) o la hemodiálisis, está indicada en pacientes con hiperpotasemia refractaria, lesión renal aguda oligúrica o anúrica grave, sobrecarga de volumen refractaria, hiperfosfatemia grave con hipocalcemia sintomática, o falta de respuesta al manejo médico2,5.

Complicaciones y pronóstico (Complications & Prognosis)

  • Complicaciones (Complications): Las principales complicaciones agudas abarcan lesión renal aguda grave que requiere diálisis temporal o permanente, arritmias ventriculares letales (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) provocadas por hiperpotasemia extrema, crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas secundarias a un trastorno metabólico profundo y fallo orgánico multisistémico2,4.
  • Pronóstico (Prognosis): El pronóstico depende en gran medida de la detección oportuna, de la función renal basal y de la instauración temprana de una profilaxis adaptada al riesgo. Aunque el SLT de laboratorio presenta una evolución clínica manejable cuando se trata de forma preventiva, el SLT clínico complicado con fracaso renal oligúrico o arritmias refractarias conlleva históricamente una tasa elevada de morbilidad y mortalidad intrahospitalaria3,7.