急性虫垂炎（Acute appendicitis）は、虫垂（vermiform appendix）の急性全層性炎症であり、世界中で緊急腹部手術を要する最も頻度の高い疾患です（生涯発生率7〜8%）1,2。アルバラード・スコア（Alvarado Score）やAIRスコア（Appendicitis Inflammatory Response Score）を用いた迅速な臨床的層別化と、ターゲットを絞った画像検査の組み合わせにより、虫垂陰性切除率および穿孔による合併症リスクが低下します1,3。

1. 原因と危険因子

  • 内腔閉塞（80%以上の症例における主因）1,2:
    • リンパ濾胞過形成（60%）：小児や若年成人において、ウイルス性胃腸炎、上気道炎、EBウイルス、麻疹などに続発して最も多くみられます。
    • 糞石・虫垂石（35%）：濃縮・石灰化した糞便の塊であり、成人で多く、複雑性・穿孔性虫垂炎と強く関連します。
    • 腫瘍（40歳以上の患者の1〜2%）：虫垂カルチノイド（神経内分泌腫瘍）、虫垂低悪性度粘液性腫瘍（LAMN）、あるいは虫垂開口部を閉塞する盲腸癌など。
    • 寄生虫および異物（1%未満）：ギョウ虫（Enterobius vermicularis）、回虫（Ascaris lumbricoides）、 ingested seeds（誤飲した種子）、あるいはバリウムの滞留など。
  • 疫学的危険因子：好発年齢は10〜30代；わずかに男性優位（1.4:1）；食物繊維の摂取不足など。

2. 病態生理

狭い虫垂内腔（通常容量約0.1 mL）の閉塞が起こると、杯細胞による粘液の分泌が継続するため閉鎖係蹄閉塞（closed-loop obstruction）が形成されます。内腔圧の上昇が静脈およびリンパ管の還流圧を超えると、粘膜虚血、細菌の迷入（大腸菌 Escherichia coli やバクテロイデス・フラジリス Bacteroides fragilis）、筋層への好中球浸潤（組織学的な特徴）、および上腸間膜動脈の回結腸枝の終末枝である虫垂動脈の梗塞へと進行します1,2。

急性虫垂炎の病態生理学的機序と臨床経過 (Acute appendicitis) 1 1. 虫垂内腔の閉塞 糞石やリンパ組織過形成による閉塞から始まる。 2 2. 内腔圧の上昇と虚血 粘液の分泌継続により内腔圧が上昇し、静脈・リンパ流が阻害されて虚血に陥る。 3 3. 細菌侵入と炎症波及 大腸菌などの細菌が移行し、筋層を含む壁全層に好中球が浸潤する。 4 4. 壊死と穿孔リスク 穿孔や限局性膿瘍形成、汎発性腹膜炎へと進行するリスクが高まる。

3. 臨床症状と典型的な身体所見

  • 痛みの典型的な移動パターン（マーフィーの三徴、患者の50〜60%）:
    • 早期の内臓痛フェーズ（0〜12時間）：脊髄のT10に入力する自律神経性内臓求心線維を介した、鈍く不明瞭な中央臍部または心窩部の仙痛様疼痛。重度の食思不振（「ハンバーガー徴候」）、悪心、1〜2回の嘔吐を伴います（嘔吐は通常、腹痛の開始後に起こります。腹痛より前に嘔吐がみられる場合は胃腸炎が疑われます）1,2。
    • 後期の本態性体性痛フェーズ（12〜24時間）：壁全層の炎症性滲出液が頭側の壁側腹膜に達すると、痛みは右下腹部（RIF）のマックバーニー点（McBurney's point）（右上前腸骨棘[ASIS]と臍を結んだ線上の外側1/3の点）に鋭く限局します。
  • 代表的な身体所見1,2:
    • マックバーニー点の圧痛および反跳痛（ブルンベルグ徴候 / Blumberg's sign）：右下腹部における最大限の限局性圧痛と筋性防御。
    • ロフシング徴候（Rovsing's sign）：左下腹部（LIF）を深く圧迫すると、結腸内のガスが逆行性に移動し、右下腹部の炎症を起こした腹膜を刺激することで右下腹部痛が誘発されます。
    • 腸腰筋徴候（コープス・プソアス徴候 / Psoas sign）：左側臥位で右股関節を受動的に伸展させるか、抵抗に抗して右股関節を能動的に屈曲させると右下腹部痛が誘発されます。後盲腸部虫垂（retrocaecal appendix）が腸腰筋に接していることを示唆します。
    • 閉鎖筋徴候（コープス・オブツラトル徴候 / Obturator sign）：屈曲した右股関節と膝を受動的に内旋させると下腹部・右下腹部痛が誘発されます。内閉鎖筋に接する骨盤内虫垂（pelvic appendix）を示唆します。
    • ダンフィー徴候（Dunphy's sign）：咳嗽時に右下腹部痛が鋭く増強します。

4. 診断と検査の解釈

臨床検査とベッドサイド検査（2カラム臨床表）
検査項目 予想される臨床所見と診断的意義
全血球計算（FBC / CBC） 白血球増加（WCC 11,000〜18,000/mm³）と核左方移動を伴う好中球増多（好中球75%超）。WCCが18,000/mm³を超える場合は、壊死性・穿孔性虫垂炎が強く疑われます。
C反応性タンパク（CRP） 症状発現後6〜12時間以降に上昇します。発症12時間以降でWCCおよびCRPがともに正常である場合、急性虫垂炎を否定する陰性適中率は98%を超えます。
尿中β-hCG（必須） CT検査や手術の前に、妊娠可能年齢のすべての女性において異所性妊娠破裂（宮外妊娠）を除外するために必須です。
尿検査（試験紙法および顕微鏡検査） 隣接する骨盤内虫垂による尿管・膀胱の刺激により、20〜30%の患者で軽度の無菌性膿尿や顕微鏡的血尿が認められます。亜硝酸塩陽性や細菌尿は尿路感染症（UTI）を示唆します。
画像診断と放射線学的所見（放射線医学基準）
  • 圧迫法超音波検査（小児、やせ型の若年成人、妊婦における第一選択）1,3:
    • 右下腹部における圧迫非典型的で盲端に終わる管状構造であり、外壁から外壁までの径が6 mm超。
    • アキシャル像におけるターゲットサイン（牛の目サイン / target sign）と、2 mmを超える壁厚。
    • 虫垂石（Appendicolith）：後方音響影を伴う高エコーな内腔内病変。
    • カラードップラーでの全周性の血流増加（「火の輪」サイン）と、高エコーな虫垂周囲腸間膜脂肪織の濃度上昇（fat stranding）。
  • 腹部骨盤部造影CT検査（成人のゴールドスタンダード；感度96〜98%、特異度94〜98%）1,3:
    • 経口/経静脈造影剤やガスが充満せず、外径が6〜7 mm超に拡張した虫垂。
    • 全周性の壁肥厚（2〜3 mm超）、造影効果の増強（ターゲットサイン）、および虫垂周囲の脂肪織濃度上昇（periappendiceal fat stranding）。
    • アローヘッドサイン（Arrowhead sign） / 盲腸バルサイン（Caecal bar sign）：閉塞した虫垂開口部周囲における盲腸尖部の局所的肥厚。
    • 穿孔の徴候：管外ガス、管外虫垂石、造影される虫垂壁の局所的欠損、または辺縁造影効果を伴う虫垂周囲膿瘍。

5. 臨床スコアリング表 — アルバラード・スコア（MANTRELS）

臨床・検査パラメータ（MANTRELSの語呂合わせ） スコアとリスク層別化
M — 右下腹部への痛みの移動（Migration） +1点
A — 食思不振またはケトン尿（Anorexia） +1点
N — 悪心または嘔吐（Nausea / vomiting） +1点
T — 右下腹部（マックバーニー点）の圧痛（Tenderness） +2点
R — 右下腹部の反跳痛（Rebound tenderness） +1点
E — 体温上昇（≥37.3°C / 99.1°F）の有無（Elevated temperature） +1点
L — 白血球増加（WCC >10,000 /mm³）（Leucocytosis） +2点
S — 白血球分画の核左方移動（好中球 >75%）（Shift to the left） +1点
アルバラード・スコアの総合解釈（最高10点） 0〜4点：可能性低い（経過観察・退院考慮） · 5〜6点：疑わしい（超音波・CT検査の適応） · 7〜10点：高確率（外科的コンサルテーション、±CT検査）

6. 鑑別診断（2カラム比較表）

疾患名 鑑別すべき臨床的、生化学的、および画像上の特徴
腸間膜リンパ節炎（Mesenteric Adenitis） 最近のウイルス性咽頭炎や上気道炎に続発する小児・思春期に多くみられます；早期に高熱（38.5°C超）を呈します；超音波/CTでは正常な虫垂（6 mm未満）と、腫大した右下腹部腸間膜リンパ節の集合（8〜10 mm超）が認められます。
異所性妊娠破裂（宮外妊娠） / 卵巣茎捻転 異所性妊娠では、無月経と性器出血を伴いβ-hCGが陽性となります；卵巣茎捻転では、突然の激しい一側性骨盤痛に加え、付属器の渦巻きサイン（whirlpool sign）やドップラー血流の消失が認められます。
メッケル憩室炎（Meckel's Diverticulitis） 臨床的に急性虫垂炎と区別がつきません；回盲弁から60 cm（2フィート）以内の遠位回腸の抗腸間膜側に存在します；腹腔鏡検査で虫垂が正常であった場合にはメッケル憩室の有無を確認してください！
末端回腸炎（クローン病 / Yersinia enterocolitica感染症） 持続的な下痢、体重減少、口内炎、または結節性紅斑を伴います；CTでは末端回腸の長区間にわたる全周性壁肥厚とクリーピングファット（creeping fat）が観察されます。
右尿管結石（右尿管仙痛） 側腹部から鼠径部にかけての仙痛発作（腹膜炎ではじっと動かないのに対し、尿管結石では激痛でのたうち回ります）、顕微鏡的または肉眼的血尿、非造影CT（KUB）での高吸収結石が認められます。

7. 管理および治療プロトコル

  • 初期輸液管理と全身管理:
    • 患者を絶食（NPO）とし、静脈路（IV）を確保し、等張晶質液による蘇生輸液（ハルトマン液 / 0.9%生理食塩水）を開始します。速やかに鎮痛薬（静注パラセタモール ＋ 用量調節されたオピオイド — 鎮痛薬の投与は腹膜刺激徴候をマスクしないことが臨床試験で確認されています）および制吐薬（オンダンセトロン 4 mg 静注）を投与します1,2。
    • 術前抗菌薬静注：皮膚切開の60分以内に、グラム陰性桿菌および嫌気性菌をカバーする抗菌薬を投与します — 例：セフロキシム 1.5g 静注 ＋ メトロニダゾール 500mg 静注（またはアンピシリン・スルバクタム静注；穿孔例ではピペラシリン・タゾバクタム静注など）1,3。
  • 外科的治療（腹腔鏡下虫垂切除術 — ゴールドスタンダード）:
    • 3ポート法による腹腔鏡手術（臍部カメラポート、恥骨上ポート、左下腹部ポート）は、従来の開腹手術（マックバーニー法やランツ法）と比較して、創部感染率の低下、術後疼痛の軽減、早期の社会復帰、および骨盤内や末端回腸の視覚的確認が可能であるという利点があります1,3。
    • 術中の原則：診断的腹腔鏡検査で虫垂が肉眼的に正常であり、他の病変（メッケル憩室、卵巣・卵管病変、クローン病性回腸炎など）が認められない場合でも、将来的な診断の混乱を防ぐために虫垂を切除します。
    • 術後抗菌薬：単純性非穿孔性虫垂炎では術後抗菌薬の投与は不要です；穿孔性・壊死性虫垂炎では、解熱し白血球数が正常化するまで3〜5日間の広域抗菌薬の静注・経口投与が必要です1,3。
  • 虫垂塊 / 虫垂周囲膿瘍（オクシュナー・シェレン療法）:
    • 発症から長期間経過（5日超）しており、汎発性腹膜炎を伴わない右下腹部の限局性腫瘤や膿瘍を形成している場合：保存的抗菌薬治療に加え、3〜4 cmを超える膿瘍に対してはCT/超音波ガイド下の経皮的ドレナージを行い、40歳以上の患者では術後6〜8週後に大腸内視鏡およびCT検査を行い盲腸・虫垂の悪性腫瘍を除外します1,3。

8. 合併症と予後

  • 穿孔（全体で15〜20%；5歳未満の小児および65歳以上の高齢者でより高率）：限局性虫垂周囲膿瘍、骨盤内膿瘍（術後数日経過してからの波状熱や粘液下痢として発症）、または全腹膜炎を引き起こします。
  • 手術部位感染（SSI）および腹腔内膿瘍：最も頻度の高い術後合併症です。
  • 残存虫垂炎（Stump appendicitis）：初回切除時に5 mmを超えて残存した虫垂断端に再発する虫垂炎です（結腸ヒモが集まる盲腸底に一致させて、虫垂根部をフラットに結紮することが重要です）。
  • 門脈血栓性静脈炎（Pylephlebitis）：上腸間膜静脈および門脈の稀で生命を脅かす敗血症性血栓性静脈炎であり、高熱の寒気、黄疸、肝膿瘍を伴って発症します。