急性心外膜炎（Acute pericarditis）は、心外膜（pericardium）の急性炎症性疾患であり、非虚血性胸痛を主訴とする救急外来受診の約5%を占めている 1,2。欧州心臓病学会（European Society of Cardiology: ESC）の基準を用いて臨床的に診断され、初回治療では再発を予防するためにコルヒチンと非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）またはアスピリンの併用療法が行われる 1,3。
疫学
急性心外膜炎はあらゆる年齢層で発症するが、16歳から65歳の男性に好発する傾向がある 1,2。コルヒチンを使用せずに治療された患者の最大15〜30%では、18ヶ月以内に再発性心外膜炎を経験することが知られている 3。
病因
先進国において、症例の80〜90%は特発性またはウイルス性が原因であると推定されている 1,2：
感染性：ウイルス性（コクサッキーウイルス、エコーウイルス、アデノウイルス、SARS-CoV-2、HIV）、細菌性（結核性心外膜炎 [Mycobacterium tuberculosis] — 流行地域における主要な原因）、真菌性
自己免疫性および心臓障害後：全身性エリテマトーデス（Systemic lupus erythematosus: SLE）、関節リウマチ、ドレスラー症候群（Dressler syndrome：心筋梗塞後心外膜炎）、開心術後症候群 1
代謝性：重度慢性腎臓病に伴う尿毒症性心外膜炎、粘液水腫
腫瘍性：肺癌や乳癌の転移、悪性リンパ腫
臨床像
欧州心臓病学会（ESC）ガイドラインによると、急性心外膜炎の臨床的診断には以下の4項目のうち少なくとも2項目を満たすことが必要である 1：
心外膜炎性胸痛（全症例の85〜90%以上）：胸骨後部の鋭い胸膜性疼痛で、横隔神経の支配を介して僧帽筋稜に放散し、上体を起こして前傾姿勢をとることで軽減する
心外膜摩擦音（症例の33%未満）：高音調でザラザラとした3相性の聴診音であり、患者を前傾姿勢にさせ、呼気終末に左胸骨縁下部で最もよく聴取される
特徴的な心電図変化（最大60%の症例）：新規に出現する広範囲のSTセグメント上昇および/またはPRセグメント低下
心嚢液貯留（最大60%の症例）：経胸壁心エコー検査における新規または悪化した心嚢液の貯留
検査
心電図（ECG）
12誘導心電図は典型的に4つの連続した段階を経て変化する 1,2：
第1段階（数時間〜数日）：四肢誘導および胸部誘導における広範囲の凹型（「サドルバック型」）STセグメント上昇とPRセグメント低下、aVR誘導（およびV1誘導）における逆方向のST低下およびPR上昇、ならびに下向きに傾斜したTPセグメント（Spodick徴候）の出現
第2段階（1〜2週間）：STおよびPRセグメントの正常化とT波の平坦化
第3段階（2〜3週間）：（STセグメントが基線に戻った後にのみ起こる点でST上昇型心筋梗塞 [ST-elevation myocardial infarction] と異なる）びまん性のT波陰転化
第4段階（数週間〜数ヶ月）：正常なベースライン心電図への復帰
血液検査
炎症マーカー：C反応性蛋白（CRP）、赤血球沈降速度（ESR）の上昇、および白血球増多は診断を支持し、治療期間の決定指標となる 1
心筋トロポニン：20〜30%の患者で軽度の上昇がみられ、心外膜側心筋の炎症合併（心筋心外膜炎 [myopericarditis]）を示唆する 1,2
画像検査
経胸壁心エコー検査（TTE）：すべての患者に推奨され、心嚢液貯留の定量化および心タンポナーデ（cardiac tamponade：拡張期の右室虚脱、右房収縮期虚脱、下大静脈の拡張）の除外を行う 1
心臓MRI（CMR）：全周性の心外膜肥厚（3 mm超）、T2-STIR法による心外膜浮腫、および心外膜の遅延ガドリニウム増強（LGE）が確認される
| 検査項目・手法 | 臨床的所見・意義 |
|---|---|
| 12誘導心電図（ECG） | 広範囲の凹型ST上昇、PR低下、Spodick徴候。T波逆転はST正常化後に発生。 |
| 炎症反応（CRP・ESR） | 診断の補助および治療期間（CRP正常化まで）のモニタリングに必須。 |
| 心エコー検査（TTE） | 心嚢液の評価と心タンポナーデの早期除外。 |
| 心臓MRI（CMR） | 心外膜の肥厚、浮腫、遅延造影（LGE）の評価。 |
治療・管理
第一選択薬物療法：高用量アスピリン（750〜1000 mgを8時間ごと）またはイブプロフェン（600 mgを8時間ごと）に胃粘膜保護薬を併用し1〜2週間投与する。さらに、再発率を半減させる低用量コルヒチン（体重70 kg未満では0.5 mg 1日1回、70 kg以上では0.5 mg 1日2回）を3ヶ月間併用する 1,3
運動制限：症状の消失、ならびにCRP、心電図、心エコーの正常化が確認されるまで激しい身体活動を避ける（競技アスリートの場合は最低3ヶ月間） 1
ステロイド薬：NSAIDsやコルヒチンが禁忌である場合や特異的な自己免疫疾患の適応がある場合を除き原則として避けるべきである。早期のステロイド使用は再発リスクを高めるためである 1,3
鑑別診断
ST上昇型心筋梗塞（STEMI） [ST-elevation myocardial infarction]：特定の冠動脈領域に一致した凸型（「墓碑型」）のST上昇、aVR/V1以外の誘導におけるミラーイメージ（reciprocal）のST低下、PR低下の欠如 1,2
良性早期再分極：胸部誘導（V2〜V5）で最も顕著なST上昇、Jポイントのノッチング（「釣り針状」）形成、V6誘導におけるST/T比が0.25未満、経時的な心電図変化がない
肺塞栓症 [pulmonary embolism]：胸膜性胸痛、頻脈、低酸素血症を伴い、心電図では右心負荷所見または正常を示す
