子癇前症（妊娠高血圧腎症 / Pre-eclampsia）は、妊娠20週以降に発症する新発性の高血圧（収縮期血圧 140 mmHg以上および／または拡張期血圧 90 mmHg以上を少なくとも4時間の間隔を空けて2回確認）に加え、有意な蛋白尿、あるいは母体の終末器官障害や子宮胎盤機能不全を伴う、妊娠特異的な多臓器系障害性疾患である 1,2。子癇（Eclampsia）とは、子癇前症の患者において、他の神経学的疾患に起因しない新規の全身性強直間代発作または昏睡を呈する病態を指す 1,2。
1. 病因とリスク因子 (Etiology & Risk Factors - NICE NG133 / ACOG)
- 高リスク因子（1つ以上該当する場合、妊娠12週から低用量アスピリン 75〜150 mg 1日1回投与を必須とする） 1,2:
- 前回の妊娠における高血圧性疾患の既往（子癇前症または HELLP症候群の既往）。
- 慢性腎臓病（CKD）、慢性高血圧、1型または2型糖尿病。
- 自己免疫疾患：全身性エリテマトーデス（SLE）または抗リン脂質抗体症候群（APS）。
- 中等度リスク因子（2つ以上該当する場合、妊娠12週から低用量アスピリン投与を考慮）:
- 初産婦、母体年齢40歳以上、前回の妊娠からの間隔が10年以上、妊娠前のBMI 35 kg/m²以上、子癇前症の家族歴、多胎妊娠（双胎・品胎）。
- 補足：全胞状奇胎などの奇胎妊娠では、妊娠20週未満であっても重症の子癇前症を引き起こすことがある。
2. 病態生理 (Pathophysiology)
正常な胎盤形成過程では、胎児の絨毛外栄養膜細胞が母体の脱落膜および筋層の螺旋動脈に侵入し、その筋弾性層を置換することで、高容量・低抵抗の血管へとリモデリングされる。しかし子癇前症では、この栄養膜細胞の侵入が不十分となるため、螺旋動脈が狭小で血管収縮性のまま残り、胎盤虚血を引き起こす。その結果、抗血管新生因子である可溶性fms様チロシンキナーゼ-1（sFlt-1）や可溶性エンドグリン（sEng）が過剰に放出され、血管内皮増殖因子（VEGF）や胎盤増殖因子（PlGF）が中和される。これにより、母体の全身の血管内皮機能障害、血管収縮、毛細血管漏出、血小板活性化、および糸球体内皮症が生じる 1,2。
3. 臨床像と重症兆候 (Clinical Presentation & Severe Features)
- 軽症〜中等症の子癇前症：多くは無症状であり、妊婦健診での定期的な血圧測定や尿定性検査で発見される。
- 重症兆候を伴う子癇前症（子癇移行切迫のレッドフラグ） 1,2:
- 重症高血圧：収縮期血圧 160 mmHg以上 または拡張期血圧 110 mmHg以上。
- 神経学的症状（脳血管攣縮・浮腫に起因）：鎮痛薬が無効な激しい持続性の前頭部・後頭部痛、視野暗点・光視症（閃光）・皮質盲（後部可逆性脳症候群 [PRES]）、深部腱反射亢進、および足部クローヌス（3回以上）。
- 肝障害関連症状：門脈周囲の出血や肝被膜下血腫によるグリッソン被膜の伸展に起因する、右上腹部痛（RUQ痛）または心窩部痛。
- 心血管・呼吸器症状：急性肺水腫（毛細血管漏出と高後負荷に起因 — 輸液量は必ず 80 mL/hr 以下に制限すること！）。
4. 診断ワークアップと解釈 (Diagnostic Workup & Interpretation)
| 検査項目 (Investigation) | 診断基準と臨床的解釈 (Diagnostic Threshold & Clinical Interpretation) |
|---|---|
| 随時尿蛋白・クレアチニン比 (PCR) | 30 mg/mmol以上（0.3 mg/mg以上）または24時間蓄尿蛋白 300 mg/24h以上により有意な蛋白尿を確認（自動尿定性試験の2+以上に相当）。 |
| sFlt-1/PlGF比 および PlGF検査 | PlGF 100 pg/mL未満、または sFlt-1/PlGF比 38超は、14日以内に分娩を要する子癇前症を強く予測する（比率 38未満は1週間以内の陰性適中率 99%）。 |
| 全血球計算 (FBC) および 血液塗抹標本 | 血小板減少症（100 × 10⁹/L未満）は重症兆候またはHELLP症候群を示唆する。破砕赤血球およびLDH高値（600 IU/L超）は微小血管障害性溶血性貧血を示す。 |
| 肝・腎機能検査（AST, ALT, クレアチニン, 尿酸） | ASTまたはALTが基準値上限の2倍以上（70 IU/L超）；血清クレアチニン 90 µmol/L（1.1 mg/dL）超、またはベースライン値の2倍への上昇。 |
| 胎児モニタリング | 胎児超音波計測（非対称性IUGR）、羊水量（羊水過少）、臍帯動脈ドップラー検査（拡張末期血流の途絶または逆流）、および胎児心拍数陣痛図（CTG）。 |
5. 鑑別診断：2カラム比較表 (Differential Diagnosis)
| 疾患名 (Condition) | 特徴的な臨床・生化学的所見 (Distinguishing Clinical & Biochemical Features) |
|---|---|
| 妊娠高血圧症候群（慢性高血圧合併） | 高血圧（血圧 140/90 mmHg以上）が妊娠20週未満から存在するもの、または新発性の蛋白尿や臓器障害を伴わずに産後12週を超えて持続するもの。 |
| 妊娠高血圧症 (Gestational Hypertension) | 妊娠20週以降に発症した新発性の高血圧で、蛋白尿（PCR 30 mg/mmol未満）および母体・胎盤の臓器障害を伴わないもの。 |
| 妊娠脂肪肝 (AFLP) | 妊娠後期に発症する救急疾患であり、著明な低血糖、凝固障害（PT-INR延長、フィブリノーゲン低下）、高アンモニア血症、黄疸、スウォンジー基準への合致を示す（LCHAD欠損症関連）。 |
| 血栓性血小板減少性紫斑病 (TTP) / 溶血性尿毒症症候群 (HUS) | 重度の血小板減少症および微小血管障害性溶血性貧血（MAHA）を伴い、神経・腎機能障害を認めるが、トランスアミナーゼは正常でADAMTS13活性が10%未満である（即時分娩よりも血漿交換が必要）。 |
6. 管理・治療プロトコル (Management & Treatment Protocol - NICE NG133 / ACOG / WHO)
- 1. 降圧薬治療（目標血圧 135/85 mmHg以下） 1,2:
- 標準的な経口療法（血圧 140/90 〜 159/109 mmHg）:
- 第1選択：経口ラベタロール（100〜200 mg 1日2〜3回；喘息には禁忌）。
- 第2選択：徐放性ニフェジピン（10〜20 mg 1日2回）またはメチルドパ（250〜500 mg 1日3回）。
- 急性期重症高血圧緊急症（血圧 160/110 mmHg以上 — 母体の出血性脳卒中を防ぐための産科緊急事態）:
- 経口ニフェジピン（10〜20 mg） OR 静注ラベタロール（20 mgを2分かけて静脈内ボーラス投与、10分ごとに40 mg／80 mgへ増量または持続静注） OR 静注ヒドララジン（晶質液 250〜500 mLの前負荷投与後に 5〜10 mgを静脈内ボーラス投与）。
- 標準的な経口療法（血圧 140/90 〜 159/109 mmHg）:
- 2. 発作予防と子癇の管理 — 硫酸マグネシウム（Collaborative Eclampsia Trial / Magpie Trial） 1,2:
- 投与レジメン（ズスパン法 / Zuspan Regimen）: 4 gの硫酸マグネシウム負荷投与量を15〜20分かけて緩徐に静脈内投与し、その後1 g/hourの持続静注に移行する。最終発作または分娩後24時間まで継続する。
- 硫酸マグネシウム投与中の子癇発作再発時: さらに2 gの静脈内ボーラス投与を5分かけて追加する。
- 厳格な輸液制限: 生命を脅かす肺水腫を防ぐため、点滴および経口摂取を合わせた総水分量を80 mL/hour以下（または 1 mL/kg/hr）に制限する。
- 3. 分娩の時期（唯一の根治的治療）:
- 重症兆候を伴わない子癇前症: 週2回の母体検査および胎児モニタリングを行いつつ、妊娠37週0日まで期待的管理を行い、その後分娩誘発を行う。
- 重症兆候を伴う子癇前症／子癇／HELLP症候群: 妊娠34週0日以降であれば分娩とする（母体の子癇発作、肺水腫、常位胎盤早期剥離、DIC、治療抵抗性高血圧、あるいは母体安定化後の胎児機能不全を認める場合は、妊娠週数にかかわらず直ちに分娩とする）。妊娠34週未満の場合は、胎児肺成熟のため出生前コルチコステロイド（ベタメタゾン 12 mg筋注 × 2回、24時間 intervalo）を投与する。