ST上昇型心筋梗塞 (ST-elevation myocardial infarction: STEMI)は、冠動脈（epicardial coronary artery）の急性かつ完全な血栓性閉塞により、心筋壁の全層性（transmural）な虚血と壊死を引き起こす致死的な急性冠症候群（acute coronary syndrome）である ^1,2。最初の医療接触から10分以内に12誘導心電図（12-lead ECG）で迅速に診断し、緊急経皮的冠動脈インターベンション（primary PCI）による速やかな血流再開を行うことが、死亡率を低下させる上で極めて重要である ^1,2。

病態生理 (Pathophysiology)

STEMIの多くは、不安定な動脈硬化プラーク（atherosclerotic plaque）の破綻や亀裂を契機に、血小板凝集やフィブリントラブル（fibrin thrombus）が形成され、原因血管が完全に閉塞することで引き起こされる ¹。心筋壊死は内膜側（subendocardium）から始まり、閉塞後15〜20分で進展し、3〜6時間をかけて心外膜側（epicardium）へと wavefront 現象として全層性に波及していく ^1,2。

臨床像 (Clinical Presentation)

• 典型的な虚血性胸痛 (typical ischaemic chest pain)：20分以上持続する激しい圧迫性の前胸部痛や締め付け感で、左上肢、頸部、顎への放散痛を伴う。舌下硝酸薬（glyceryl trinitrate: GTN）では改善しない。

• 自律神経症状 (autonomic features)：発汗過多（diaphoresis）、悪心、嘔吐、蒼白など。

• 非定型例・無痛性心筋梗塞 (atypical / silent presentation)：呼吸困難、心窩部痛、失神など（特に高齢者、女性、糖尿病患者において頻度が高い） ¹。

検査 (Investigations)

心電図 (ECG)

左室肥大や左脚ブロックがない場合、診断基準として少なくとも2つ以上の隣接誘導（contiguous leads）における新たなJ点のST上昇が必要である ^1,2：

• V2〜V3誘導：40歳以上の男性で≧2.0 mm（40歳未満の男性で≧2.5 mm）、女性で≧1.5 mm以上

• その他の隣接誘導：≧1.0 mm以上

• 解剖学的局在 (anatomical localisation)：

  • 前壁・前中隔壁（V1〜V4）：左前下行枝（LAD）病変

  • 下壁（II、III、aVF）：右冠動脈（RCA、約80%）または左回旋枝（LCx、約20%）。右室梗塞除外のため必ず右側誘導（V4R）を測定する

  • 側壁（I、aVL、V5〜V6）：左回旋枝または対角枝病変

  • 後壁（V1〜V3での高R波と水平性ST低下、V7〜V9でのST上昇）：後下行枝またはLCx病変

• STEMIの等価病変 (STEMI equivalents)：De Winter T波、Sgarbossa基準陽性の左脚ブロック、Wellens症候群など ^1,2

治療・管理 (Management)

• 超急性期治療 (immediate acute therapy)：アスピリン（300 mgを噛み砕いて投与）に加え、強力なP2Y12受容体拮抗薬（チカグレロル 180 mgまたはプラスグレル 60 mg）、未分画ヘパリン、鎮痛薬の投与。酸素投与は血中酸素飽和度（SpO2）が90%未満の場合のみ行う ^1,2。

• 再灌流戦略 (reperfusion strategy)：

  • プライマリPCI (primary PCI)：心電図診断から120分以内に実施できる場合のゴールドスタンダード（ドア・トゥ・バルーン時間の目標は60〜90分未満）。

  • 血栓溶解療法 (fibrinolysis)（テネクトプラーゼまたはアルテプラーゼ）：症状発現から12時間以内で、120分以内にプライマリPCIを実施できない場合に適応となり、その後レスキューPCIまたはルーチン血管造影のための搬送を行う ^1,2。

• 二次予防 (secondary prevention)：二剤抗血小板療法（DAPT）を12カ月間継続、高強度のスタチン（statin）、β遮断薬、ACE阻害薬またはARB、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（LVEFが40%以下の場合）の投与 ¹。

参照 (See Also)

• 急性心膜炎 (Acute Pericarditis)

• De Winter T波 (De Winter T waves)

• ドレスラー症候群 (Dressler Syndrome)