उत्सर्जित जिवाणूजन्य पेरिटोनिटिस (Spontaneous Bacterial Peritonitis - SBP) हा ॲसायटिस द्रवाचा (Ascitic Fluid) एक गंभीर आणि जीवघेणा संसर्ग आहे. हा संसर्ग पोटाच्या आत कोणत्याही प्राथमिक आणि शस्त्रक्रियेने दुरुस्त करण्यायोग्य स्रोताशिवाय होतो आणि बहुधा पोर्टल हायपरटेन्शनसह (Portal Hypertension) असलेल्या डीकंपेन्सेट्स सिरोसिस (Decompensated Cirrhosis) मध्ये गुंतागुंत म्हणून आढळतो१,२. हेपॅटोलॉजीमधील सर्वात सामान्य आणि धोकादायक जिवाणू संसर्गांपैकी एक असल्यामुळे, उपचार उशीर झाल्यास यामध्ये २०% ते ४०% पर्यंत मृत्यूदर असू शकतो. त्यामुळे त्वरित ओळख, कसून डायग्नोस्टिक पॅरासेन्टेसिस (Diagnostic Paracentesis) आणि तात्काळ प्रतिजैविक (Antimicrobial) व कोलोइड रिसुसिचिटेशन (Colloid Resuscitation) करणे अत्यंत आवश्यक आहे३,४.

१. कारणे व धोक्याचे घटक (Etiology & Risk Factors)

  • मुख्य पॅथोजेनिक जिवाणू: ऐतिहासिकदृष्ट्या यात आतड्यांसंबंधी ग्रॅम-नेगेटिव्ह बॅसिलीचे प्राबल्य असते, विशेषतः एस्चेरीचिया कोलाई (४०-५०% प्रकरणांमध्ये) आणि क्लेबसियाला निमोनिया४,७. तथापि, स्ट्रिप्टोकस निमोनिया, एंटेरोकोकस प्रजाती आणि स्टॅफिलोकोकस यांसारखे ग्रॅम-पॉझिटिव्ह जिवाणू नोसोकोमियल (Hospital-acquired) संसर्गामध्ये वाढत्या प्रमाणात आढळतात४,६.
  • कमी ॲसायटिस फ्लुइड टोटल प्रोटीन: ज्या रुग्णांच्या ॲसायटिस द्रवातील एकूण प्रथिन (Total Protein) एकाग्रता १.५ ग्रॅम/डिसिलिटर पेक्षा कमी असते, त्यांच्यामध्ये ऑप्सोनिक क्रियाशीलता आणि पूरक पातळी (Complement Levels) लक्षणीयरीत्या कमी असते. हे जिवाणूंच्या संवर्धनासाठी आणि प्रसारासाठी मुख्य अंतर्गत धोका दर्शवते६,७.
  • SBP चा पूर्वीचा इतिहास: SBP चा मागील इतिहास असलेल्या रुग्णांमध्ये हा आजार पुन्हा होण्याचा उच्च दर (एका वर्षात ७०% पेक्षा जास्त) असतो. जोपर्यंत यशस्वीपणे यकृत प्रत्यारोपण (Liver Transplantation) होत नाही, तोपर्यंत आयुष्यभर दुय्यम प्रतिजैविक प्रोफिलेक्सिस (Secondary Antibiotic Prophylaxis) घेणे बंधनकारक असते६.
  • गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव: तीव्र व्हेरिसीयल किंवा नॉन-व्हेरिसीयल अपर जीआय रक्तस्राव म्यूकोसल हायपोपरफ्यूजन आणि बॅक्टेरियल ट्रान्सलोकेशन वाढवतो, जो अल्पकालीन प्रोफिलेक्टिक प्रतिजैविक उपचारांची गरज निर्माण करणारा एक तीव्र ट्रिगर आहे४,७.
  • प्रगत यकृत रोगाची तीव्रता: उच्च मॉडेल फॉर एंड-स्टेज लिव्हर डिसीज (MELD) गुण, चाइल्ड-प्यू क्लास सी (Child-Pugh Class C) स्थिती, कमी सिरम सोडियम (<१३० mEq/L), आणि तीव्र हायपरबिबिुरुबिनिमिया हे पद्धतशीर आणि स्थानिक रोगप्रतिकार शक्तीच्या अभावांशी तीव्रपणे संबंधित आहेत२,३.

२. रोगप्रतिकार शरीरविज्ञान (Pathophysiology)

उत्सर्जित जिवाणूजन्य पेरिटोनिटिसचे पॅथोजेनेसिस तीन परस्परसंबंधित पॅथॉलॉजिकल घटकांवर अवलंबून असते: आतड्यांसंबंधी जिवाणूंची अतिवृद्धी, वाढलेली म्यूकोसल पारगम्यता (Permeability), आणि प्रगत सिरोसिसची वैशिष्ट्ये असलेले प्रणालीगत व स्थानिक रोगप्रतिकारक दोष२,७. पोर्टल हायपरटेन्शनमुळे म्यूकोसल एडिमा आणि स्प्लॅन्चिक रक्तसंचय (Congestion) होतो, ज्यामुळे जिवंत आतड्यांसंबंधी जिवाणू आतड्यांच्या अस्तरावरून मेसेंट्रिक लिम्फ नोड्समध्ये आणि त्यानंतर पेरिटोनियल गुहेत प्रवेश करतात४,७. निरोगी व्यक्तींमध्ये, ॲसायटिस द्रवामध्ये पुरेशा प्रमाणात कंप्लीमेंट प्रथिने (उदा. C3) आणि ओप्सोनिन्स असतात जे संक्रमीत जिवाणूंना साफ करू शकतात; तथापि, सिरोटिक यकृताच्या अकार्यक्षमतेमुळे ॲसायटिस द्रवामध्ये कंप्लीमेंटची तीव्र कमतरता निर्माण होते२,७. एकदा जिवाणू प्रथिनरहित पेरिटोनियल वातावरणात स्थिरावले की, अनियंत्रित प्रसारामुळे न्यूट्रोफिल भर्ती, प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन्सची निर्मिती (TNF-alpha, IL-1, IL-6), पद्धतशीर वासोडिलेशन आणि बिघडलेले रक्तअभिसरण द्वारे तीव्र जळजळ होते, ज्याची परिणती रीनल हायपोपरफ्यूजन आणि हेपाटोरेनल सिंड्रोममध्ये होते२,३.

उत्सर्जित जिवाणूजन्य पेरिटोनिटिस निदान व व्यवस्थापन प्रवाह (Spontaneous bacterial peritonitis) 1 क्लिनिकल संशय सिरोसिसच्या रुग्णात ताप, पोटदुखी किंवा एन्सेफॅलोपॅथी आढळल्यास सतर्क राहा. 2 ॲडोमिनल पॅरासेन्टेसिस ॲसायटिस द्रवाचे नमुना परीक्षण करून PMN संख्या तपासा. 3 PMN मोजमाप PMN संख्या ≥२५० पेशी/मिमी³ असल्यास SBP चे निदान निश्चित करा. 4 तातडीचे उपचार IV सेफॅलोस्पोरिन आणि IV अल्ब्युमिन थेरपी त्वरित सुरू करा.

३. क्लिनिकल प्रस्तुतीकरण आणि क्लिनिकल चिन्हे (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • इतिहास आणि प्रमुख लक्षणे: क्लिनिकल प्रस्तुतीकरण अनेकदा नकळत किंवा हळूहळू होते. क्लासिक लक्षणांमध्ये ताप, थंडी वाजून येणे आणि ओटीपोटात सर्वत्र किंवा स्थानिक दुखणे समाविष्ट असताना, ३०% पर्यंत रुग्णांमध्ये कोणतीही लक्षणे न दिसता किंवा सूक्ष्म चिन्हे दिसू शकतात३,४. सामान्य तक्रारींमध्ये ल्युब्रिकंट डायरेटिक्सला प्रतिसाद न देणारा वाढलेला ॲसायटिस, मानसिक स्थिती बिघडणे (हेपाटिक एन्सेफॅलोपॅथी), अस्पष्ट मूत्रपिंड निकामी होणे, अस्वस्थता आणि इलियस समाविष्ट आहेत३,४.
  • शारीरिक तपासणी आणि नामांकित क्लिनिकल चिन्हे: तपासणीत अनेकदा पोटाची लवचिकता कमी होणे, रिबाउंड टेंडरनेस (तथापि ताणलेल्या ॲसायटिसमुळे दुय्यम जिवाणू पेरिटोनिटिसपेक्षा कमी स्पष्ट), कमी किंवा अनुपस्थित आतड्याचे आवाज, शिफ्टिंग डलनेस आणि क्रॉनिक यकृत रोगाचे डाग (स्पाइडर एन्जिओमाटा, पाळमर एरिथ्रोमा, कावीळ, कॅपुट मेडुसे आणि आस्टरिक्सिस) दिसून येतात३,४.

४. निदान कार्य आणि अर्थ लावणे (Diagnostic Workup & Interpretation)

निदान पद्धती / चाचणी अपेक्षित क्लिनिकल आणि रेडिओलॉजिकल / प्रयोगशाळा शोध
सुवर्ण-मानक तपासणी (Gold-Standard Investigation)डायग्नोस्टिक ॲब्डोमिनल पॅरासेन्टेसिस ज्यामध्ये इंट्रा-अब्डोमिनल सर्जिकल स्रोताच्या अनुपस्थितीत ॲसायटिस फ्लुइड ॲब्सोल्युट पॉलिमॉर्फोन्यूक्लियर (PMN / न्यूट्रोफिल) संख्या ≥२५० पेशी/मिमी³ (≥०.२५ × १०⁹/L) दर्शविली जाते२,४.
प्रयोगशाळा पॅनेलॲसायटिस फ्लुइड टोटल प्रोटीन <१.५ ग्रॅम/डिसिलिटर, ग्लुकोज >५० मिलीग्राम/डिसिलिटर, LDH सामान्य किंवा किंचित वाढलेला, आणि सिरम-ॲसायटिस अल्ब्युमिन ग्रेडिएंट (SAAG) ≥१.१ ग्रॅम/डिसिलिटर जे पोर्टल हायपरटेन्शन दर्शवते. रक्त संवर्धन, लघवी संवर्धन आणि पूर्ण चयापचय पॅनेल तीव्र मूत्रपिंड निकामी होणे (वाढत जाणारे क्रिएटिनिन) दर्शवते.
इमेजिंग / रेडिओलॉजी (एक्स-रे, यूएस, सीटी, एमआरआय)यकृताच्या पॅरेन्काइमल इकोटेक्चर्सचे मूल्यांकन करण्यासाठी, पोर्टल वेन थ्रोम्बोसिस शोधण्यासाठी, स्प्लेनोमेगालीचे मूल्यांकन करण्यासाठी आणि व्हिस्क्युलर किंवा व्हस्कुलर दुखापत टाळण्यासाठी पॅरासेन्टेसिस सुरक्षितपणे मार्गदर्शन करण्यासाठी पोटाचा अल्ट्रासाऊंड४. मोकळी हवा किंवा फोकल इंट्रा-अब्डोमिनल फोडाचा संशय असल्यास दुय्यम पेरिटोनिटिस वगळण्यासाठी कॉन्ट्रास्टसह संगणकीय टोमोग्राफी (CT) राखीव आहे.
ECG / हिस्टोपॅथोलॉजी / प्रक्रियात्मकॲसायटिस द्रवाचे थेट एरोबिक आणि एनारोबिक रक्त संवर्धन बॉटल्समध्ये पलंगाजवळ inoculation केल्याने पारंपारिक अगर प्लेट्सच्या तुलनेत सूक्ष्मजीव पुनर्प्राप्ती संवेदनशीलता ८०% पर्यंत वाढते६. ग्रॅम स्टेनची संवेदनशीलता कमी (~५०%) असते परंतु ग्रॅम-पॉझिटिव्ह कोक्सी किंवा संमिश्र वनस्पती ओळखण्यास मदत करते.

५. स्टेजिंग, वर्गीकरण आणि क्लिनिकल स्कोअरिंग सिस्टम (Staging, Classification & Clinical Scoring Systems)

निकष / टप्पा / स्कोर घटक क्लिनिकल थ्रेशोल्ड, गुण आणि व्यवस्थापन परिणाम
ॲसायटिस फ्लुइड PMN संख्या स्तरीकरणनकारात्मक संवर्धनासह <२५० पेशी/मिमी³: संसर्ग नसलेला ॲसायटिस (निरिक्षण करा); सकारात्मक संवर्धनासह <२५० पेशी/मिमी³: बॅक्टेरासायटिस (क्लिनिकल चिन्हे असल्यास पॅरासेन्टेसिस पुन्हा करा, लक्षणे असल्यास उपचार करा); ≥२५० पेशी/मिमी³: उत्सर्जित जिवाणूजन्य पेरिटोनिटिस (त्वरित प्रतिजैविक उपचार सूचित केले जातात)२,६.
दुय्यम पेरिटोनिटिसपासून भिन्नताग्रॅम स्टेन/संवर्धनावरील एकाधिक जिवाणू, ॲसायटिस फ्लुइड टोटल प्रोटीन >१.० ग्रॅम/डिसिलिटर, ग्लुकोज <५० मिलीग्राम/डिसिलिटर, आणि LDH सामान्य मर्यादेच्या सिरमच्या वरच्या मर्यादेपेक्षा जास्त द्वारे दुय्यम पेरिटोनिटिस सुचवले जाते. तातडीची शल्यचिकित्सा मूल्यांकन आणि विस्तृत-स्पेक्ट्रम कव्हरेज आवश्यक आहे३,५.
MELD स्कोर आणि प्रोग्नॉस्टिक स्तरीकरणबिबिलुरुबिन, INR आणि क्रिएटिनिन समाविष्ट करणारा मॉडेल फॉर एंड-स्टेज लिव्हर डिसीज (MELD) स्कोर. उच्च MELD स्कोर (>१८) रुग्णालयातील मृत्यूदरात लक्षणीय वाढ दर्शवतात आणि आक्रमक SBP व्यवस्थापनासोबत जलद यकृत प्रत्यारोपण मूल्यांकनाची हमी देतात२,३.

६. विभेदक निदान (Differential Diagnosis)

विभेदक स्थिती वेगळेवणारे क्लिनिकल, बायोकेमिकल आणि इमेजिंग वैशिष्ट्ये
दुय्यम जिवाणूजन्य पेरिटोनिटिस (Secondary Bacterial Peritonitis)होलू व्हिस्कस छिद्रांमुळे होते (उदा. पेप्टिक अल्सर, डायव्हर्टिकुलीटिस). संवर्धनावरील अनेक जिवाणू, उच्च प्रथिन (>१.० ग्रॅम/डिसिलिटर), कमी ग्लुकोज (<५० मिलीग्राम/डिसिलिटर), वाढलेला LDH, आणि CT इमेजिंगवर मुक्त इंट्रापेरिटोनियल हवा द्वारे वैशिष्ट्यीकृत. शल्यचिकित्सा हस्तक्षेप आवश्यक आहे३,५.
क्षयरोग पेरिटोनिटिस (Tuberculous Peritonitis)कमी दर्जाचा ताप, वजन कमी होणे आणि मऊ ओटीपोट यासह सुप्त प्रस्तुतीकरण. ॲसायटिस फ्लुइडमध्ये लिम्फोसायटिक प्राबल्य (>७०% लिम्फोसायट्स), उच्च ADA (ॲडेनोसाइन डीमिनेज >४० U/L), वाढलेले प्रथिन (>२.५ ग्रॅम/डिसिलिटर), आणि सकारात्मक AFB स्टेन किंवा PCR चाचणी दिसून येते५.
उत्सर्जित बॅक्टेरासायटिस (Spontaneous Bacterascites)महत्त्वपूर्ण स्थानिक जळजळ प्रतिक्रियाशिवाय ॲसायटिस द्रवाचे वसाहतीकरण (PMN <२५० पेशी/मिमी³). बिगर-लक्षणे असलेले रुग्ण किंवा SBP विकसित होऊ शकते; पॅरासेन्टेसिस पुन्हा करणे आणि पद्धतशीर लक्षणे विकसित झाल्यास जवळचे निरीक्षण किंवा उपचार आवश्यक आहेत२,६.
पोर्टल व्हेन थ्रोम्बोसिस / हेपॅटिक इन्फार्क्शनसिरोसिसमध्ये तीव्र पोटाचे दुखणे आणि बिघडलेला ॲसायटिस. डॉप्लर अल्ट्रासाऊंड वाढलेल्या ॲसायटिस फ्लुइड PMN संख्येशिवाय पोर्टल वेनस सिस्टममध्ये अनुपस्थित प्रवाह किंवा थ्रोम्बस प्रदर्शित करते३,४.

७. व्यवस्थापन आणि उपचार प्रोटोकॉल (Management & Treatment Protocol)

  • प्रारंभिक स्थिरीकरण आणि रिसुसिचिटेशन: तात्काळ हेमोडायनामिक निरीक्षण, मोठ्या व्यासाच्या परिफेरल इंट्राव्हेनस ओळींची स्थापना, सतत पल्स ऑक्सिमेट्री, आणि इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन किंवा कोग्युलोपॅथीचे सुधारणा. क्लिनिकल संशय अत्यंत जास्त असल्यास आणि प्रक्रियेस उशीर अपेक्षित असल्यास पॅरासेन्टेसिसपूर्वी नियमित प्रोफिलेक्टिक प्रतिजैविक दिले जावे२,४.
  • प्रथम श्रेणी वैद्यकीय / औषधोपचार थेरपी (अॅक्युरेट वयस्क डोससह):
    • Empiric प्रतिजैविक थेरपी: इंट्राव्हेनस तिसऱ्या पिढीतील सेफॅलोस्पोरन्स हे सुवर्ण मानक आहेत. रेजिमेंसमध्ये सेफोटॅक्सिम २ ग्राम IV दर ८ तासांनी किंवा सेफ्ट्रियाक्सोन २ ग्राम IV दर २४ तासांनी ५ दिवसांच्या मानक कालावधीसाठी समाविष्ट आहेत२,६. नोसोकोमियल सेटिंग्जमध्ये किंवा उच्च मल्टी-ड्रग प्रतिरोधक जिवाणू प्रादुर्भाव असलेल्या केंद्रांमध्ये, कार्बापेनेम्स किंवा पिपेरासिलिन-टाझोबॅक्टम अधिक ग्लायकोपेप्टाइड्ससह विस्तृत कव्हरेज स्थानिक प्रतिजैविक संवेदनशीलता अहवालानुसार तयार केले जाऊ शकते३,४.
    • इंट्राव्हेनस अल्ब्युमिन रिसुसिचिटेशन: हेपाटोरेनल सिंड्रोम टाळण्यासाठी आणि उच्च जोखमीच्या रुग्णांमध्ये (सिरम क्रिएटिनिन >१ मिलीग्राम/डिसिलिटर, BUN >३० मिलीग्राम/डिसिलिटर, किंवा एकूण बिबिलुरुबिन >४ मिलीग्राम/डिसिलिटर द्वारे परिभाषित) मृत्यूदर कमी करण्यासाठी, पहिल्या दिवशी १.५ ग्रॅम/किग्रॅ आणि तिसऱ्या दिवशी १.० ग्रॅम/किग्रॅ IV अल्ब्युमिन द्या२,३.
  • शल्यचिकित्सा / हस्तक्षेप संकेत: दुय्यम जिवाणूजन्य पेरिटोनिटिसचे बायोकेमिकल निकष आणि होलू व्हिस्कस छिद्र किंवा फोडाची निर्मिती दर्शविणाऱ्या इमेजिंगच्या आधारावर निदान झाल्यास किंवा तीव्र संशय असल्यास तातडीची एक्सप्लोरेटरी लॅप्रोटोमी किंवा शल्यचिकित्सा सल्ला सूचित केला जातो३,५. तीव्र श्वसन समस्या किंवा पोटाचे डिस्टेंशन निर्माण करणाऱ्या ताणलेल्या ॲसायटिससाठी उपचारात्मक पॅरासेन्टेसिस राखीव आहे४.

८. गुंतागुंत आणि प्रोग्नोसिस (Complications & Prognosis)

  • तीव्र मूत्रपिंड निकामी होणे आणि हेपाटोरेनल सिंड्रोम (HRS): तीव्र पद्धतशीर वासोडिलेशन आणि रेनिन-अँजिओटेन्सिन-अल्डोस्टेरॉन सिंड्रोमच्या सक्रियतेमुळे उपचाराविना किंवा उशीर झालेल्या SBP प्रकरणांपैकी ३०-४०% मध्ये कार्यात्मक मूत्रपिंड अपयश येते, जे मृत्यूदरात महत्त्वपूर्ण योगदान देते२,३.
  • सेप्टिक शॉक आणि बहु-अवयव अपयश: अनियंत्रित बंक्टेरेमिया आणि पद्धतशीर जळजळ प्रतिसाद सिंड्रोम (SIRS) वेगाने रेफ्रॅक्टरी हायपोटेन्शन, एन्सेफॅलोपॅथी आणि कोग्युलोपॅथीमध्ये प्रगत होऊ शकतात३,४.
  • प्रोग्नोसिस आणि पुनरावृत्ती: तिसऱ्या पिढीतील सेफॅलोस्पोरन्स आणि अल्ब्युमिनच्या सुरुवातीच्या प्रशासनासह रुग्णालयातील मृत्यूदर अंदाजे १०-२०% पर्यंत घसरला आहे; तथापि, अंतर्निहित प्रगत यकृत विकृतीमुळे १ वर्षाचा मृत्यूदर उच्च (४०-७०%) राहतो. यकृत प्रत्यारोपण होईपर्यंत अनुक्रमणिका एपिसोडच्या समाप्तीनंतर आयुष्यभर दुय्यम प्रतिजैविक प्रोफिलेक्सिस (उदा. नॉरफ्लॉक्सासिन ४०० मिलीग्राम दररोज किंवा सिप्रोलॉक्सासिन ५०० मिलीग्राम साप्ताहिक) अनिवार्य आहे२,६.