Złamanie awulsyjne ścięgna mięśnia dwugłowego uda (Biceps femoris avulsion fracture) to uraz polegający na oderwaniu fragmentu kostnego wraz z przyczepem ścięgna mięśnia dwugłowego uda (Biceps femoris tendon) od bocznej powierzchni głowy kości strzałkowej (Fibular head) lub rzadziej od guza kulszowego (Ischial tuberosity) 1-3. W obrębie stawu kolanowego uraz ten stanowi składową uszkodzeń naroża posterolateralnego (Posterolateral Corner - PLC) i często współistnieje z uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego (Anterior Cruciate Ligament - ACL) oraz tylnego (Posterior Cruciate Ligament - PCL) 1-3.
Obraz kliniczny
Pacjenci zgłaszają się z ostrym bólem w okolicy tylno-bocznej kolana (Posterolateral knee pain), miejscową bolesnością uciskową i obrzękiem nad głową kości strzałkowej oraz niestabilnością rotacyjną lub szpotawą (Varus instability) 1,3. Ponieważ nerw strzałkowy wspólny (Common Peroneal Nerve) przebiega bezpośrednio w sąsiedztwie tylno-dolnym od przyczepu ścięgna mięśnia dwugłowego uda na szyjce kości strzałkowej, konieczna jest skrupulatna ocena neurologiczna pod kątem objawu opadania stopy (Foot drop) lub zaburzeń czucia na grzbiecie stopy 1,3.
Patofizjologia
Dystalne złamania awulsyjne ścięgna mięśnia dwugłowego uda w obrębie głowy kości strzałkowej wynikają z silnego działania siły szpotawiącej na zgięte i zrotowane zewnętrznie kolano lub z nagłego, mimośrodowego skurczu mięśnia dwugłowego uda podczas wymuszonego wyprostowania stawu 1,3. Wysokoenergetyczny uraz szpotawiący odrywa większy fragment kostny z bocznego brzegu głowy kości strzałkowej (wspólny przyczep ścięgna mięśnia dwugłowego uda i więzadła pobocznego strzałkowego), co różni się od mniejszego, poziomego złamania awulsyjnego czubka wyrostka rylcowatego kości strzałkowej kompleksu łukowatego (Arcuate sign) 1-3.
Cechy radiologiczne
Zdjęcie rentgenowskie (RTG) i tomografia komputerowa (CT): uwidaczniają przemieszczony fragment kostny pochodzący z bocznej powierzchni głowy kości strzałkowej, który jest większy i bardziej pionowo zorientowany niż izolowana awulsja kompleksu łukowatego 1-3
Rezonans magnetyczny (MRI): wykazuje obrzęk szpiku kostnego w bocznej części głowy kości strzałkowej, ciągłość ścięgna mięśnia dwugłowego uda oraz więzadła pobocznego strzałkowego z oderwanym fragmentem, a także towarzyszące uszkodzenia ACL, PCL lub nerwu strzałkowego wspólnego 1-3
Postępowanie kliniczne i opieka pielęgniarska
Leczenie z wyboru w przypadku znacznego przemieszczenia odłamka lub niestabilności naroża posterolateralnego obejmuje pilne leczenie operacyjne metodą otwartej repozytorium i stabilizacji anatomicznej (Open anatomical fixation) przy użyciu kotwic szwowych lub śruby kaniulowanej z podkładką, połączone z neurolizą nerwu strzałkowego wspólnego oraz jednoczesną rekonstrukcją więzadeł krzyżowych 1-3.
| Parametr kliniczny (Clinical Parameter) | Szczegóły postępowania i monitorowania (Management & Monitoring Details) |
|---|---|
| Monitorowanie neurovaskularne (Neurovascular Monitoring) | Ocena tętna na tętnicy grzbietowej stopy (Dorsalis pedis pulse), czasu nawrotu kapilarnego (Capillary refill time) oraz funkcji ruchowych i czuciowych nerwu strzałkowego wspólnego co 2–4 godziny w okresie pooperacyjnym w celu wczesnego wykrycia neuropraksji lub zespołu przedziałowego (Compartment syndrome). |
| Farmakoterapia przeciwbólowa i przeciwzakrzepowa (Pharmacotherapy) | Paracetamol 1 g IV co 6 godzin w razie bólu (maksymalnie 4 g/dobę), Ketoprofen 100 mg IV co 12 godzin (zgodnie ze zleceniem lekarza) oraz Enoksaparyna (Enoxaparin) 40 mg podskórnie raz dziennie w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich (DVT). |
| Pozycjonowanie i opieka nad kończyną (Patient Positioning & Limb Care) | Ułożenie kończyny dolnej w lekki uniesieniu na szynie lub poduszce (powyżej poziomu serca) w celu redukcji obrzęku pooperacyjnego. Unikanie ucisku w okolicy głowy kości strzałkowej. Stosowanie ortezy kolanowej blokowanej w wyproście zgodnie z zaleceniami ortopedycznymi. |
| Objawy alarmowe (Red-Flag Signs) | Nagły, silny ból oporny na leki przeciwbólowe, bladość lub ochłodzenie stopy, zanik tętna obwodowego, narastające drętwienie lub całkowity brak możliwości grzbietowego zgięcia stopy (objaw opadania stopy - Foot drop) wymagający natychmiastowej konsultacji lekarskiej. |
Wskazówki egzaminacyjne (Board Exam Pearls)
- Ryzyko uszkodzenia nerwu strzałkowego wspólnego: Nerw strzałkowy wspólny (Common Peroneal Nerve) przebiega bezpośrednio wokół szyjki kości strzałkowej tuż za przyczepem mięśnia dwugłowego uda — u 15–30% pacjentów z uszkodzeniami naroża posterolateralnego lub złamaniami awulsyjnymi głowy strzałki dochodzi do jego neuropraksji lub uszkodzenia trakcyjnego, co powoduje opadanie stopy (foot drop) oraz utratę czucia w pierwszym przedziale międzypalcowym.
- Nierozpoznane uszkodzenie PLC prowadzi do niewydolności przeszczepu ACL: Niezdiagnozowanie i niezaopatrzenie uszkodzenia naroża posterolateralnego / awulsji ścięgna biceps femoris–FCL podczas rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL) poddaje przeszczep nadmiernym siłom szpotawiącym i rotacyjnym z zewnątrz, co skutkuje wczesnym uszkodzeniem i niewydolnością rekonstrukcji.