Fractura prin avulsie a bicepsului femural (Biceps femoris avulsion fracture) reprezintă o leziune traumatică a genunchiului care implică smulgerea inserției tendonului bicepsului femural de pe aspectul lateral al capului fibulei (sau, mai rar, a originii sale proximale de la nivelul tuberozității ischiadice) 1-3. La nivelul genunchiului, această entitate face parte din spectrul leziunilor colțului posterolateral (Posterolateral Corner - PLC) și este frecvent asociată cu leziuni ale ligamentului încrucișat anterior (Anterior Cruciate Ligament - ACL) și posterior (Posterior Cruciate Ligament - PCL) 1-3.
Prezentare clinică (Clinical Presentation)
Pacienții se prezintă cu durere posterolaterală acută la nivelul genunchiului, sensibilitate localizată și tumefacție la nivelul capului fibulei, precum și instabilitate rotatorie posterolaterală sau laxitate în var 1,3. Deoarece nervul peroneal comun (Common Peroneal Nerve) își urmează traiectul imediat posterior și inferior de inserția tendonului bicepsului femural la nivelul colului fibular, pacientul trebuie evaluat cu atenție pentru identificarea eventualului sindrom de picior căzut (Foot Drop) sau a deficitelor senzitive pe dorsul piciorului 1,3.
Patogenie și mecanism lezional (Pathology)
Fracturile prin avulsie distală a bicepsului femural la nivelul capului fibulei rezultă în urma aplicării unei forțe de var violente pe un genunchi flectat și rotat extern, sau în urma unei contracții excentrice bruște a mușchiului biceps femural împotriva extensiei forțate a genunchiului 1,3. Forța în var de înaltă energie smulge un fragment osos mai mare de pe marginea laterală a capului fibulei (incluzând inserția conjunctă a tendonului bicepsului femural și a ligamentului colateral fibular / Fibular Collateral Ligament - FCL), diferind de avulsia mică, orizontală, a vârfului stiloidian fibular specifică complexului arcuat (semnul arcuat sau Arcuate Sign) 1-3.
Caracteristici radiografice și imagistice (Radiographic Features)
Radiografie standard și CT (Plain Radiography & CT): evidențiază un fragment osos deplasat care provine de pe aspectul lateral al capului fibulei, având dimensiuni mai mari și o orientare mai verticală comparativ cu o simplă avulsie a complexului arcuat 1-3
RMN (Magnetic Resonance Imaging): demonstrează edem osos medular la nivelul capului fibular lateral, continuitatea sau ruptura tendonului bicepsului femural și a ligamentului colateral fibular în raport cu fragmentul avulsat, precum și leziunile asociate ale ligamentelor ACL/PCL sau ale nervului peroneal comun 1-3
| Metodă Diagnostică (Diagnostic Modality) | Constatări Clinice și Imagistice (Findings) |
|---|---|
| Radiografie de genunchi AP/Lateral (AP/Lateral Knee X-ray) | Vizualizarea fragmentului osos avulsat de pe capul fibulei; utilă pentru evaluarea inițială a fracturilor majore. |
| RMN multiplan de genunchi (Multiplanar Knee MRI) | Gold-standard pentru evaluarea detaliată a tendonului bicepsului femural, FCL, PLC, ligamentelor încrucișate și a stării nervului peroneal. |
| Tomografie Computerizată (CT Knee Scan) | Indispensabilă în planificarea preoperatorie pentru evaluarea cominuției fragmentului osos și a traiectului de fractură. |
Management clinic și protocoale de îngrijire (Clinical Management and Nursing Care)
Tratamentul de primă linie pentru fracturile instabile prin avulsie a bicepsului femural constă în fixarea chirurgicală deschisă anatomică (utilizând ancore de sutură sau șurub canulat) a capului fibulei, asociată cu neuroliza nervului peroneal comun în caz de compresiune și reconstrucția concurrentă a ligamentelor încrucișate 1-3.
Protocoale de monitorizare și îngrijire la patul bolnavului (Bedside Monitoring & Nursing Protocol):
Monitorizarea semnelor vitale (Vital Signs): Monitorizarea tensiunii arteriale, a frecvenței cardiace și a saturației de oxigen la fiecare 4–6 ore în primele 48 de ore postoperator.
Evaluarea neurovasculară distală (Neurovascular Assessment): Verificarea pulsului periferic (pedios și tibial posterior), a temperaturii cutanate, a colorației tegumentare și a timpului de umplere capilară. Evaluarea obligatorie a sensibilității în primul spațiu interdigital și a mobilității de dorsiflexie a gleznei pentru depistarea precoce a leziunilor nervului peroneal comun.
Managementul durerii postoperatorii (Pain Management): Administrarea medicației analgezice prescrise, de exemplu Paracetamol 1 g i.v. la 6 ore asociat cu Ketorolac 30 mg i.v. la 8 ore (maximum 5 zile) sau opioide conform protocolului secției.
Poziționarea pacientului (Patient Positioning): Menținerea membrului inferior operat în poziție neutră, ușor elevat pe o pernă pentru reducerea edemului local, evitând compresiunea directă pe zona fibulară laterală.
Semne de alarmă (Red-Flag Signs): Raportarea imediată a durerii disproporționate care nu cedează la analgetice (suspiciune de sindrom de compartiment), paresteziilor persistente, instalării piciorului căzut sau a semnelor de tromboză venoasă profundă (edem gambier unilateral dureros, cald).
Puncte cheie pentru examenele clinice (Board Exam Pearls)
- Risc de leziune a nervului peroneal comun: Nervul peroneal (fibular) comun înconjoară direct colul fibulei imediat posterior de inserția bicepsului femural — până la 15–30% dintre fracturile prin avulsie a colului fibular sau ale colțului posterolateral prezintă neurapraxie sau leziune prin tracțiune a nervului peroneal, provocând picior căzut (pierderea dorsiflexiei gleznei și a sensibilității în primul spațiu interdigital) 1-3.
- Leziunea nediagnosticată a colțului posterolateral cauzează eșecul grefei ACL: Nerecunoașterea și necorectarea leziunii colțului posterolateral / avulsiei bicepsului femural în momentul reconstrucției ligamentului încrucișat anterior (ACL) supune grefa ACL unor forțe excesive în var și rotație externă, ducând la eșecul precoce al acesteia 1-3.