Отрывной перелом сухожилия двуглавой мышцы бедра (Biceps femoris avulsion fracture) представляет собой редкий и тяжелый вариант травмы коленного сустава, при котором происходит отрыв костного фрагмента головки малоберцовой кости в месте прикрепления общего сухожилия двуглавой мышцы бедра и малоберцовой коллатеральной связки (fibular collateral ligament, FCL) 1-3. Подобные повреждения являются ключевым компонентом травм заднелатерального угла (posterolateral corner, PLC) коленного сустава и часто сопровождаются сопутствующими разрывами передней крестообразной связки (ПКС / anterior cruciate ligament, ACL) и задней крестообразной связки (ЗКС / posterior cruciate ligament, PCL) 1-3.
Клиническая картина (Clinical Presentation)
Пациенты предъявляют жалобы на острую боль в заднелатеральном отделе коленного сустава (posterolateral knee pain), возникшую после высокоэнергетической варусной травмы или переразгибания (varus/hyperextension trauma) 1,3. При осмотре выявляется выраженный местный отек, локальная болезненность (localized tenderness) при пальпации головки малоберцовой кости, а также патологическая варусная нестабильность и усиленная наружная ротация голени 1,3.
В связи с анатомической близостью общего малоберцового нерва (common peroneal nerve), который огибает шейку малоберцовой кости непосредственно кзади от сухожилия двуглавой мышцы, в обязательном порядке проводится детальный неврологический осмотр. Необходимо оценивать активное тыльное сгибание стопы и чувствительность по тыльной поверхности стопы для исключения симптома свисания стопы (foot drop) или тракционного неврита 1,3.
Патоморфология и механизм травмы (Pathology)
Механизм травмы обычно включает комбинированное воздействие варусного усилия на согнутый и ротированный кнаружи коленный сустав либо резкое эксцентрическое сокращение двуглавой мышцы бедра (biceps femoris muscle) при попытке предотвратить переразгибание 1,3.
Энергичная тяга сухожилия приводит к отрыву крупного костного фрагмента от латерального края головки малоберцовой кости, захватывающего точки фиксации сухожилия бицепса и малоберцовой коллатеральной связки. Данный тип повреждения принципиально отличается от изолированных мелких отрывов верхушки шиловидного отростка малоберцовой кости (arcuate sign), связанных с повреждением дугообразной связки 1-3.
Лучевая диагностика (Radiographic Features)
| Метод визуализации (Imaging Modality) | Диагностические признаки (Diagnostic Findings) |
|---|---|
| Рентгенография и КТ (Plain Radiograph & CT) | Визуализация смещенного костного фрагмента, исходящего из латерального отдела головки малоберцовой кости. Фрагмент имеет более крупные размеры и вертикальную ориентацию по сравнению с классическим «аркуатным симптом» 1-3. |
| МРТ коленного сустава (Knee MRI) | Определяется отчетливый костный отек в головке малоберцовой кости, разрыв или перенапряжение сухожилия двуглавой мышцы и FCL, а также сопутствующие повреждения крестообразных связок (ACL/PCL) и признаки отека или сдавления общего малоберцового нерва 1-3. |
Лечение и медицинский уход (Management & Nursing Protocol)
Основным методом лечения при смещенных отрывных переломах является раннее хирургическое вмешательство (Open Reduction and Internal Fixation, ORIF) с целью восстановления анатомической стабильности заднелатерального угла 1-3.
- Хирургическая тактика: Открытая репозиция костного фрагмента с фиксацией с помощью анкерных швов (suture anchors) или каннулированных винтов (cannulated screws), обязательный невролиз (neurolysis) общего малоберцового нерва при его компрессии, а также одномоментная пластика поврежденных крестообразных связок 1-3.
- Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде:
- Анальгезия: Кеторолак (Ketorolac) в/м или в/в по 10–30 mg каждые 6 часов (максимально до 120 mg/сутки в течение первых 2 дней) с переходом на пероральные формы (Ибупрофен 400–800 mg внутрь 3 раза в день).
- Профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭО): Низкомолекулярные гепарины, например, Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) по 40 mg п/к 1 раз в сутки в течение 10–14 дней под контролем коагулограммы.
- Параметры сестринского мониторинга и ухода:
- Контроль жизненно важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, сатурация кислорода) каждые 4 часа в первые сутки после операции.
- Строгий мониторинг периферического кровообращения и неврологического статуса оперированной конечности: оценка цвета кожных покровов, температуры стопы, капиллярного пульса и способности пациента шевелить пальцами стопы (раннее выявление ишемии или прогрессирования пареза малоберцового нерва).
- Позиционирование пациента: возвышенное положение нижней конечности на шине или подушках для уменьшения отека мягких тканей. Использование брейса с фиксацией коленного сустава в заданном ортопедом углу (обычно в положении разгибания или легкого сгибания).
- Ранние «красные флаги» (Red Flags), требующие немедленного вызова врача: нарастающая интенсивная боль, не купируемая наркотическими анальгетиками (подозрение на компартмент-синдром), онемение или похолодание стопы, появление признаков кровотечения из раны или воспаления краев разреза.