කර්ණිකා කම්පනය (Atrial Fibrillation - AF) යනු ලොව පුරා වැඩිහිටියන් අතර බහුලව දක්නට ලැබෙන හෘද ස්පන්දන වේගයේ අක්‍රමිකතාවක් (Supraventricular Tachyarrhythmia) වන අතර, මෙහිදී කර්ණිකාවල විද්‍යුත් ක්‍රියාකාරීත්වය අක්‍රමවත් වීම නිසා ඒවා නිසි ලෙස සංකෝචනය වීම සිදු නොවේ 1,2. ගෝලීය වශයෙන් වැඩිහිටියන්ගෙන් 2–4% කට පමණ මෙම තත්ත්වය බලපාන අතර, වයස අවුරුදු 80 ට වැඩි පුද්ගලයින් අතර එය 10% ඉක්මවා යයි. තවද, මෙමඟින් හෘදයේ කැටි ගැසීම් නිසා ඇතිවන අංශභාග (Cardioembolic ischaemic stroke) අවදානම පස් ගුණයකින් වැඩි වේ 1,2.

1. හේතු විද්‍යාව සහ අවදානම් සාධක (Etiology & Risk Factors - PIRATES Mnemonics)

  • P (Pulmonary disease): පෙනහළු ආශ්‍රිත රෝග - පුඵ්ඵුසීය එම්බොලිස්මය (Pulmonary Embolism), නිදන්ගත අවහිරතා සහිත පෙනහළු රෝග (COPD), රාත්‍රී ශ්වසන අපහසුතා (Obstructive Sleep Apnoea - OSA) සහ නියුමෝනියාව.
  • I (Ischaemic & Structural Heart Disease): හෘද රුධිර වා රෝග (Coronary Artery Disease), හෘද අකර්මන්‍යතා (HFrEF/HFpEF) සහ අධි රුධිර පීඩනය නිසා ඇති වන හෘද රෝග.
  • R (Rheumatic & Valvular Heart Disease): වාලාශ්‍රිත හෘද රෝග - මයිට්‍රල් කපාටයේ පටු වීම (Mitral Stenosis) සහ කාන්දුවීම් නිසා වම් කර්ණිකාව විශාල වීම.
  • A (Alcohol & Acute triggers): අධික ලෙස මත්පැන් පානය කිරීම ("Holiday heart syndrome"), සෙප්සිස් (Sepsis), පපුවේ ශල්‍යකර්මවලින් පසු ඇති වන තත්ත්වයන් සහ රුධිරයේ විද්‍යුත් විච්ඡේදක අසමතුලිතතාව (පොටෑසියම් සහ මැග්නීසියම් අඩුවීම).
  • T (Thyrotoxicosis): තයිරොයිඩ් ග්‍රන්ථියේ අධික ක්‍රියාකාරීත්වය (Graves' disease).
  • E (Elderly age & Genetic): වයස්ගත වීම සහ ජානමය හේතු.
  • S (Sick sinus syndrome): සයිනස් ගැටලු (Tachy-brady syndrome).

2. රෝගී කායික විද්‍යාව සහ කාලීන වර්ගීකරණය (Pathophysiology & Temporal Classification)

වම් කර්ණිකාවට සම්බන්ධ පුඵ්ඵුසීය සිරා (Pulmonary veins) ආශ්‍රිතව හටගන්නා අසාමාන්‍ය විද්‍යුත් සංඥා නිසා කර්ණිකාව තුළ අක්‍රමවත් තරංග පැතිරී යයි ("AF begets AF"). කර්ණිකා නිසි ලෙස සංකෝචනය නොවීම නිසා ඩයස්ටෝලික් අවධියේදී වම් කශේරුකාවට ලැබෙන රුධිර ප්‍රමාණය 15–25% කින් පමණ අඩුවේ. විශේෂයෙන්ම මයිට්‍රල් කපාට රෝග ඇති රෝගීන්ට මෙය ඉතා අහිතකර වන අතර, වම් කර්ණිකා උපාංගය (Left Atrial Appendage - LAA) තුළ රුධිරය එකතු වීම නිසා කැටිති සෑදීමට ඇති ඉඩකඩ වැඩිය 1,2.

කර්ණිකා කම්පන කළමනාකරණ සහ ප්‍රතිකාර ක්‍රියාවලිය (Atrial Fibrillation Management Pathway) 1 හදිසි රුධිර සංසරණ තක්සේරුව රෝගියා අස්ථායී නම් ක්ෂණිකව DC කාඩියෝවර්ෂන් (DC Cardioversion) කිරීම. 2 රුධිර කැටි ගැසීම් වැළැක්වීම (Anticoagulation) CHA₂DS₂-VASc ලකුණු මත පදනම්ව DOAC ඖෂධ (Apixaban/Rivaroxaban) ආරම්භ කිරීම. 3 වේගය හෝ රිද්මය පාලනය කිරීම (Rate & Rhythm Control) බීටා-බ්ලෝකර් හෝ ප්‍රති-අරිත්මියා ඖෂධ මඟින් හෘද ස්පන්දන වේගය පාලනය කිරීම. 4 දිගුකාලීන පසුධාවනය සහ අධීක්ෂණය රෝගියාගේ රුධිර පීඩනය, වකුගඩු ක්‍රියාකාරීත්වය සහ රුධිර කැටි ගැසීමේ මට්ටම නිරන්තරයෙන් නිරීක්ෂණය කිරීම.
  • Paroxysmal AF (තාවකාලික කම්පනය): දින 7ක් ඇතුළත (බොහෝ විට පැය 48ක් ඇතුළත) තනියෙන්ම හෝ ප්‍රතිකාර මඟින් සාමාන්‍ය තත්ත්වයට පත්වන අවස්ථා.
  • Persistent AF (දිගුකාලීන කම්පනය): දින 7කට වඩා වැඩි කාලයක් අඛණ්ඩව පවතින කම්පන තත්ත්වයන්.
  • Long-standing Persistent AF: මාස 12කට වඩා වැඩි කාලයක් අඛණ්ඩව පවතින සහ රිද්ම පාලනය කිරීමට උත්සාහ කරන අවස්ථා.
  • Permanent AF (ස්ථිර කම්පනය): සාමාන්‍ය රිද්මයට හැරවීමට තවදුරටත් උත්සාහ නොකරන, වෛද්‍යවරයා සහ රෝගියා එකඟ වන ස්ථිර තත්ත්වය.

3. සායනික ලක්ෂණ සහ ශාරීරික පරීක්ෂාව (Clinical Presentation & Physical Examination)

  • රෝග ලක්ෂණ: පපුවේ ගැස්ම (Palpitations), වෙහෙසකර බව, හුස්ම ගැනීමේ අපහසුතාව, ක්ලාන්තය ගතිය, පපුවේ අසහනය හෝ කිසිදු රෝග ලක්ෂණයක් නොමැති වීම ("Silent AF").
  • ශාරීරික පරීක්ෂණ සොයාගැනීම්:
    • අක්‍රමවත් නාලිකා ස්පන්දනය (Irregularly irregular pulse): නාඩි වැටීමේ වේගය සහ ප්‍රමාණය අක්‍රමවත් වීම සහ හෘදයේ ස්පන්දන වේගය සහ නාඩි වැටීමේ වේගය අතර වෙනසක් තිබීම (Apical-radial pulse deficit).
    • ජුගුලර් ශිරා තරංගයේ (JVP) 'a' තරංගය නොමැති වීම: දකුණු කර්ණිකාව නිසි ලෙස සංකෝචනය නොවීම නිසා මෙය සිදු වේ.
    • පළමු හෘද ශබ්දය (S1) විචල්‍ය වීම: S1 ශබ්දයේ තීව්‍රතාව එකිනෙකට වෙනස් වීම.

4. රෝග විනිශ්චය සහ පරීක්ෂණ (Diagnostic Workup & Interpretation)

පරීක්ෂණය (Investigation) අපේක්ෂිත සායනික සොයාගැනීම සහ අරමුණ (Expected Finding & Purpose)
12-ඊයම් ඊසීජී පරීක්ෂාව (12-Lead ECG - Gold Standard) 1. පැහැදිලි P තරංග නොමැත · 2. අක්‍රමවත් ෆිබ්‍රිලේටරි f තරංග පෙනීම (විනාඩියකට 350–600ක් පමණ, V1 හි පැහැදිලිව පෙනේ) · 3. අක්‍රමවත් RR පරතරයන් · 4. සංකීර්ණ QRS කාලය සාමාන්‍ය වීම (<120 ms).
තයිරොයිඩ් ක්‍රියාකාරීත්ව පරීක්ෂණ (TSH, Free T4) නවකතා කර්ණිකා කම්පන අවස්ථා සියල්ලකදීම තයිරොයිඩ් ග්‍රන්ථියේ අධික ක්‍රියාකාරීත්වය බැහැර කිරීම සඳහා අත්‍යවශ්‍ය වේ.
රුධිර විද්‍යුත් විච්ඡේදක සහ වකුගඩු/අක්මා පරීක්ෂණ පොටෑසියම් (K⁺ >4.0 mmol/L) සහ මැග්නීසියම් (Mg²⁺ >0.9 mmol/L) මට්ටම් ප්‍රශස්ත මට්ටමක පවත්වා ගැනීම; DOAC ඖෂධ මාත්‍රාව නිවැරදි කිරීමට වකුගඩු ක්‍රියාකාරීත්වය (CrCl) ගණනය කිරීම.
ට්‍රාන්ස්ටොරසික් එකෝ (Transthoracic Echocardiography - TTE) වම් කශේරුකා විමෝචන භාගය (LVEF) මැනීම, වම් කර්ණිකාවේ ප්‍රමාණය සහ වාලාශ්‍රිත රෝග තත්ත්වයන් තක්සේරු කිරීම.
ට්‍රාන්ස්ඔසොෆේජියල් එකෝ පරීක්ෂාව (TOE / TEE) පැය 48 කට වඩා වැඩි කාලයක් පැවති කම්පන සඳහා හදිසි කාඩියෝවර්ෂන් කිරීමට පෙර වම් කර්ණිකා උපාංගය (LAA) තුළ රුධිර කැටිති ඇත්දැයි බැලීමට ඇති ස්වර්ණමය ප්‍රමිතියයි.

5. අංශභාග අවදානම් තක්සේරුව — CHA₂DS₂-VASc ලකුණු ක්‍රමය (Stroke Risk Stratification)

සායනික අවදානම් සාධකය (Clinical Risk Factor) ලකුණු සහ ප්‍රතිදේහජනක සීමාව (Points & Anticoagulation)
C — හෘද අකර්මන්‍යතාව (Heart Failure හෝ LVEF ≤40%) +1 ලකුණයි
H — අධි රුධිර පීඩනය (Hypertension හෝ ප්‍රතිකාර ලබන) +1 ලකුණයි
A₂ — වයස අවුරුදු 75 හෝ වැඩි වීම +2 ලකුණු
D — දියවැඩියාව (Diabetes mellitus) +1 ලකුණයි
S₂ — මීට පෙර අංශභාගය (Stroke), TIA හෝ රුධිර නාල අවහිර වීමක් වී තිබීම +2 ලකුණු
V — රුධිර නාල රෝග (Vascular disease - හෘදයාබාධ, පර්යන්ත ධමනි රෝග) +1 ලකුණයි
A — වයස අවුරුදු 65–74 අතර වීම +1 ලකුණයි
Sc — ස්ත්‍රී පුරුෂ භාවය (ගැහැණු පාර්ශ්වය — 2024 ESC මාර්ගෝපදේශවලට අනුව CHA₂DS₂-VA භාවිතා වේ) +1 ලකුණයි (වෙනත් අවදානම් සාධකයක් තිබේ නම් පමණි)
මුඛ ප්‍රතිදේහජනක තීරණය (Oral Anticoagulation Decision) ලකුණු 0 (පිරිමි) / 1 (ගැහැණු): ප්‍රතිදේහජනක අවශ්‍ය නැත · CHA₂DS₂-VA ≥1: DOAC ලබා දීම ගැන සිතන්න · CHA₂DS₂-VA ≥2: ජීවිත කාලයටම DOAC ලබා දීමට ප්‍රමුඛතා නිර්දේශය (Warfarin INR 2.0–3.0).

6. අක්‍රමවත් ටැකිකාඩියා රෝග විනිශ්චය සංසන්දනය (Differential Diagnosis of Irregular Tachycardia)

අරිත්මියා තත්ත්වය (Arrhythmia) විශේෂිත ඊසීජී සහ සායනික ලක්ෂණ (ECG & Clinical Features)
විචල්‍ය AV අවහිරතා සහිත කර්ණිකා ෆ්ලටර් (Atrial Flutter) "කරඳ මෝලක තල" (Sawtooth) වැනි F-තරංග පෙනීම (විනාඩියකට ~300ක්) සහ 2:1, 3:1 හෝ 4:1 ලෙස කශේරුකාවට සංඥා ගමන් කිරීම නිසා අක්‍රමවත් රිද්මයක් ඇති වීම.
බහු නාභීය කර්ණිකා ටැකිකාඩියා (Multifocal Atrial Tachycardia - MAT) විවිධ හැඩයෙන් යුත් P-තරංග 3කට වඩා තිබීම සහ අක්‍රමවත් PR පරතරයන් පෙනීම; දැඩි COPD සහ තියොෆිලින් විෂ වීම සමඟ තදින් සම්බන්ධ වේ.
නිතර ඇති වන කර්ණිකා අකල් සංකෝචන (Frequent PACs) සාමාන්‍ය සයිනස් රිද්මය අතරතුර මුල් කාලීන අසාමාන්‍ය P' තරංග මතු වීම.

7. කළමනාකරණය සහ ප්‍රතිකාර ප්‍රොටෝකෝලය (Management & Treatment Protocol)

  • පියවර 1: හදිසි රුධිර සංසරණ තක්සේරුව (Emergency Haemodynamic Assessment):
    • රෝගියා අස්ථායී නම් (රුධිර පීඩනය අඩුවීම, ක්ලාන්තය, උග්‍ර පෙනහළු දියර ගැලීම, පපුවේ වේදනාව): වහාම සමමුහුර්ත DC කාඩියෝවර්ෂන් (120–200 J Biphasic) සහ IV හෙපරීන් ලබා දීම 1,2.
  • පියවර 2: වේගය පාලනය සහ රිද්ම පාලනය (Rate Control vs Rhythm Control):
    • පළමු පෙළ වේගය පාලනය (Resting HR <110 bpm):
      • LVEF ≥40% නම්: බීටා-බ්ලෝකර් (Bisoprolol 2.5–10 mg OD හෝ Metoprolol) හෝ කැල්සියම් නාලිකා අවහිරක (Diltiazem MR හෝ Verapamil — LVEF <40% අවස්ථාවල තහනම් වේ) 1,2.
      • LVEF <40% (HFrEF) හෝ වැඩිහිටි රෝගීන්: බීටා-බ්ලෝකර් සමඟ ඩජොක්සින් (Digoxin) (ආරම්භක මාත්‍රාව 500 mcg පසුව 62.5–250 mcg OD; වකුගඩු හා පොටෑසියම් මට්ටම් නිරීක්ෂණය කරන්න).
    • රිද්ම පාලනය (Rhythm Control):
      • රෝග ලක්ෂණ පවතින, තරුණ රෝගීන් සහ පළමු වරට වැළඳුණු කර්ණිකා කම්පන සඳහා යොදා ගනී.
      • ඖෂධ මඟින් රිද්මය සැකසීම (පැය 48 ට අඩු): Flecainide (හදවතේ වෙනත් ව්‍යුහාත්මක රෝග නොමැති නම් පමණි) හෝ IV Amiodarone (පළමු පැයට 300 mg පසුව පැය 23 ක් තුළ 900 mg) 1,2.
      • කැතීටර් කපා හැරීම (Catheter Ablation / PVI): ඖෂධවලට වඩා සාර්ථක ක්‍රමයක් වන අතර හෘද අකර්මන්‍යතා සහිත රෝගීන්ට ඉතා යෝග්‍ය වේ.
  • පියවර 3: දිගුකාලීන අංශභාග වැළැක්වීම (Long-Term Stroke Prevention):
    • සෘජු මුඛ ප්‍රතිදේහජනක (DOACs — පළමු පෙළ): Apixaban (5 mg BD; වයස ≥80, බර ≤60 kg හෝ ක්‍රියැටිනින් ≥133 µmol/L නම් 2.5 mg BD දක්වා අඩු කරන්න), Rivaroxaban (20 mg OD ආහාර සමඟ), Dabigatran හෝ Edoxaban.
    • කපාට ආශ්‍රිත කම්පන (Valvular AF Exception): කෘත්‍රිම ලෝහ කපාට හෝ මධ්‍යස්ථ/දැඩි මයිට්‍රල් ස්ටෙනෝසිස් ඇති රෝගීන් අනිවාර්යයෙන්ම විටමින් K ප්‍රතිවිරෝධක (Warfarin, target INR 2.0–3.0) ලබා ගත යුතුය — මෙම පිරිසට DOAC ඖෂධ ලබා දීම තහනම් වේ.