Viêm ruột thừa cấp (Acute appendicitis) là tình trạng viêm xuyên thành cấp tính của ruột thừa (vermiform appendix), chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhân gây đau bụng cấp cứu phải phẫu thuật trên toàn thế giới (nguy cơ mắc bệnh trong đời khoảng 7–8%) 1,2. Việc phân tầng nguy cơ lâm sàng kịp thời bằng Thang điểm Alvarado (Alvarado Score) hoặc Thang điểm Đáp ứng Viêm Ruột Thừa (AIR Score) kết hợp với chẩn đoán hình ảnh cắt lớp chuyên sâu giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ cắt bỏ ruột thừa bình thường và tỷ lệ biến chứng thủng 1,3.

1. Nguyên nhân & Yếu tố nguy cơ (Etiology & Risk Factors)

  • Tắc nghẽn lòng ruột thừa (nguyên nhân khởi phát trong hơn 80% trường hợp) 1,2:
    • Tăng sản nang bạch huyết (60%): nguyên nhân chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên thứ phát sau viêm dạ dày ruột do virus, nhiễm trùng đường hô hấp trên, virus Epstein-Barr hoặc sỏi phân.
    • Sỏi phân / Sỏi ruột thừa (35%): khối phân vôi hóa cô đặc; nguyên nhân chủ yếu ở người lớn và có liên quan chặt chẽ đến viêm ruột thừa có biến chứng hoặc thủng.
    • U tân sinh (1–2% ở bệnh nhân trên 40 tuổi): u thần kinh nội tiết ruột thừa (appendiceal carcinoid), u nhầy ruột thừa (LAMN), hoặc ung thư biểu tuyền manh tràng gây tắc nghẽn lỗ ruột thừa.
    • Ký sinh trùng & Dị vật (<1%): Enterobius vermicularis (giun kim), Ascaris lumbricoides (giun đũa), hạt thức ăn không tiêu, hoặc chất cản quang barium.
  • Yếu tố nguy cơ dịch tễ học: độ tuổi đỉnh cao từ 10–30 tuổi; nam giới chiếm ưu thế nhẹ (1.4:1); chế độ ăn ít chất xơ.

2. Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa hẹp (thể tích bình thường ~0.1 mL) tạo ra hiện tượng tắc nghẽn vòng kín trong khi các tế bào tiết nhầy tiếp tục hoạt động. Áp suất nội lòng tăng cao vượt quá áp lực dòng chảy tĩnh mạch và bạch huyết, dẫn đến thiếu máu niêm mạc, sự xâm nhập của vi khuẩn (Escherichia coli và Bacteroides fragilis), thâm nhiễm bạch cầu trung tính xuyên qua lớp cơ (dấu hiệu mô bệnh học đặc trưng), và cuối cùng là nhồi máu động mạch ruột thừa (nhánh tận của động mạch hồi đại tràng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên) 1,2.

Sơ đồ sinh lý bệnh và tiến triển viêm ruột thừa cấp (Acute appendicitis) 1 Tắc nghẽn lòng ruột thừa Do sỏi phân hoặc tăng sản bạch huyết làm bế tắc lòng ruột thừa. 2 Tăng áp lực nội lòng Niêm mạc tiếp tục tiết dịch, gây căng phồng và vượt quá áp lực tĩnh mạch - bạch huyết. 3 Thiếu máu cục bộ & Xâm nhập vi khuẩn Gây tổn thương niêm mạc, vi khuẩn xâm nhập thành ruột (E. coli, B. fragilis). 4 Hoại tử & Thủng thành ruột Biến chứng viêm lan tỏa, hình thành ổ áp xe hoặc viêm phúc mạc toàn thể.

3. Biểu hiện lâm sàng & Các dấu hiệu kinh điển (Clinical Presentation & Classic Signs)

  • Trình tự đau di chuyển kinh điển (Chuỗi triệu chứng Murphy, 50–60% bệnh nhân):
    • Giai đoạn nội tạng sớm (0–12 giờ): đau âm ỉ, không rõ vị trí ở vùng quanh rốn hoặc thượng vị do các sợi thần kinh phó giao cảm nội tạng truyền về tủy sống tại đoạn T10, đi kèm với tình trạng chán ăn rõ rệt (dấu hiệu "hamburger sign"), buồn nôn và nôn 1–2 lần (nôn hầu như luôn xảy ra sau khi khởi phát đau; nôn trước khi đau gợi ý viêm dạ dày ruột) 1,2.
    • Giai đoạn màng bụng muộn (12–24 giờ): khi dịch rỉ viêm xuyên thành kích thích phúc mạc thành, cơn đau khu trú rõ rệt xuống hố chậu phải (HCP) tại điểm McBurney (nằm ở một phần ba ngoài trên đường nối từ gai chậu trước trên phải [ASIS] đến rốn).
  • Các dấu hiệu khám thực thể đặc trưng 1,2:
    • Ấn đau điểm McBurney & dấu hiệu dội thành bụng (Blumberg's sign): đau khu trú tối đa và có đề kháng thành bụng ở hố chậu phải.
    • Dấu hiệu Rovsing's sign: ấn sâu ở hố chậu trái (HCT) làm đau ở hố chậu phải do sự dịch chuyển ngược dòng của khí trong đại tràng kích thích phúc mạc hố chậu phải đang bị viêm.
    • Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu (Cope's psoas test): đau ở hố chậu phải khi duỗi thụ động đùi phải (bệnh nhân nằm nghiêng trái) hoặc chủ động gập đùi chống lại lực cản — cho biết ruột thừa sau manh tràng đè lên cơ thắt lưng chậu.
    • Dấu hiệu cơ bịt (Cope's obturator test): đau hạ vị/hố chậu phải khi xoay trong thụ động khớp háng và gối phải đang gập — cho biết ruột thừa nằm trong tiểu khung tiếp xúc với cơ bịt trong.
    • Dấu hiệu Dunphy's sign: tăng đột ngột cơn đau hố chậu phải khi ho.

4. Thường quy chẩn đoán & Đánh giá (Diagnostic Workup & Interpretation)

Xét nghiệm cận lâm sàng & Theo dõi tại giường (Bảng lâm sàng 2 cột)
Xét nghiệm chẩn đoán Kết quả lâm sàng mong đợi & Ý nghĩa chẩn đoán
Công thức máu toàn phần (FBC / CBC) Tăng bạch cầu (WCC 11.000–18.000/mm³) kèm chuyển trái dòng bạch cầu trung tính (>75% bạch cầu đa nhân trung tính). WCC >18.000/mm³ gợi ý viêm ruột thừa hoại tử hoặc thủng.
Protein phản ứng C (CRP) Tăng cao (>10 mg/L) sau 6–12 giờ khởi phát triệu chứng. Một kết quả WCC bình thường và CRP bình thường sau thời điểm >12 giờ có giá trị tiên đoán âm tính >98% đối với viêm ruột thừa cấp.
Test nhanh β-hCG nước tiểu (Bắt buộc) Bắt buộc ở tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nhằm loại trừ thai ngoài tử cung vỡ trước khi chụp CT hoặc chuyển mổ.
Phân tích nước tiểu (Que thử & Soi cặn) Tiểu mủ vô khuẩn nhẹ hoặc hồng cầu vi thể xuất hiện ở 20–30% trường hợp do niệu quản/bàng quang bị kích thích bởi ruột thừa viêm nằm cạnh; phát hiện nitrit dương tính hoặc vi khuẩn hướng tới nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI).
Chẩn đoán hình ảnh & X quang (Tiêu chuẩn Radiopaedia)
  • Siêu âm nén ép (Lựa chọn đầu tay ở trẻ em, người gầy trẻ tuổi và phụ nữ có thai) 1,3:
    • Cấu trúc ống tịt, không đè xẹp được ở hố chậu phải với đường kính ngoài từ thành này sang thành kia >6 mm.
    • Dấu hiệu bia bắn (target sign / bull's-eye sign) trên mặt cắt ngang với bề dày thành ruột >2 mm.
    • Sỏi phân (Appendicolith): vùng tăng âm trong lòng kèm bóng cản phía sau.
    • Tăng tưới máu chu vi thành ruột trên phổ màu Doppler ("vòng lửa - ring of fire") và thâm nhiễm mỡ mạc treo xung quanh ruột thừa tăng âm.
  • Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và tiểu khung có cản quang (Tiêu chuẩn vàng ở người lớn; độ nhạy 96–98%, độ đặc hiệu 94–98%) 1,3:
    • Ruột thừa giãn rộng có đường kính ngoài >6–7 mm không ngấm thuốc hoặc không ngấm khí cản quang đường tiêu hóa.
    • Dày thành ruột chu vi (>2–3 mm) kèm tăng ngấm thuốc mạnh ("target sign") và thâm nhiễm mỡ mạc treo quanh ruột thừa.
    • Dấu hiệu mũi tên / Thanh manh tràng (Arrowhead sign / Caecal bar sign): dày khu trú ở đáy manh tràng xung quanh lỗ ruột thừa bị bít tắc.
    • Dấu hiệu thủng: khí ngoài lòng ruột, sỏi phân ngoài lòng ruột, khuyết thành ruột thừa không ngấm thuốc, hoặc ổ áp xe quanh ruột thừa có viền ngấm thuốc.

5. Bảng điểm lâm sàng — Thang điểm Alvarado (MANTRELS)

Chỉ số lâm sàng / Xét nghiệm (Mnemonic MANTRELS) Điểm số & Phân tầng nguy cơ
M — Đau di chuyển về hố chậu phải (Migration) +1 điểm
A — Chán ăn (hoặc có thểeton niệu) (Anorexia) +1 điểm
N — Buồn nôn hoặc nôn (Nausea / Vomiting) +1 điểm
T — Đau khu trú tại hố chậu phải / Điểm McBurney (Tenderness) +2 điểm
R — Phản ứng dội / Đau dội thành bụng ở HCP (Rebound tenderness) +1 điểm
E — Sốt cao / Tăng thân nhiệt (≥37.3°C / 99.1°F) (Elevated temperature) +1 điểm
L — Tăng bạch cầu máu (WCC >10.000 /mm³) (Leukocytosis) +1 điểm
S — Chuyển trái công thức bạch cầu (Bạch cầu đa nhân trung tính >75%) (Shift to the left) +1 điểm
Tổng điểm Alvarado (Tối đa 10 điểm) 0–4 điểm: Ít khả năng (cho về / theo dõi) · 5–6 điểm: Nghi ngờ (siêu âm / chụp CT) · 7–10 điểm: Xác suất cao (hội chẩn ngoại khoa ± CT)

6. Chẩn đoán phân biệt (Bảng so sánh 2 cột)

Bệnh lý Đặc điểm phân biệt lâm sàng, sinh hóa & hình ảnh học
Viêm hạch mạc treo (Mesenteric Adenitis) Trẻ em/thanh thiếu niên sau đợt viêm họng/nhiễm trùng hô hấp trên gần đây; sốt cao (>38.5°C) sớm; siêu âm/CT cho thấy ruột thừa bình thường (<6 mm) kèm các hạch mạc treo hố chậu phải tụ thành cụm phình to (>8–10 mm).
Thai ngoài tử cung vỡ / Xoắn phần phụ Xét nghiệm β-hCG dương tính trong thai ngoài tử cung kèm trễ kinh và ra huyết âm đạo; đau vùng chậu bên đột ngột dữ dội kèm dấu hiệu xoáy nước phần phụ và mất dòng chảy trên Doppler khi xoắn buồng trứng.
Viêm túi thừa Meckel (Meckel's Diverticulitis) Lâm sàng không thể phân biệt với viêm ruột thừa cấp; nằm ở bờ chống mạc treo của hồi tràng đoạn xa trong khoảng 60 cm (2 feet) tính từ van hồi manh tràng; hãy kiểm tra túi thừa Meckel nếu ruột thừa bình thường khi phẫu thuật nội soi!
Viêm hồi manh tràng (Bệnh Crohn / Yersinia enterocolitica) Tiêu chảy kéo dài, sụt cân, loét miệng, hoặc hồng ban nút; chụp CT cho thấy dày thành ruột dài đoạn đồng tâm và mỡ thâm nhiễm (creeping fat) tại hồi tràng đoạn cuối.
Cơn đau quặn thận phải (Right Ureteric Colic) Đau quặn từ thắt lưng lan xuống bẹn (bệnh nhân không thể nằm yên, khác với viêm phúc mạc khi bệnh nhân nằm hoàn toàn bất động), tiểu máu đại thể/vi thể, sỏi tăng tỷ trọng trên phim CT hệ tiết niệu không tiêm thuốc.

7. Phác đồ Quản lý & Điều trị (Management & Treatment Protocol)

  • Hồi sức & Ổn định ban đầu:
    • Cho bệnh nhân nhịn ăn uống hoàn toàn (NPO), thiết lập đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch hồi sức dung dịch tinh thể đẳng trương (dung dịch Hartmann / NaCl 0.9%), tiến hành giảm đau đường tĩnh mạch kịp thời (paracetamol tĩnh mạch kết hợp opioid liều chuẩn độ — các thử nghiệm lâm sàng xác nhận giảm đau không làm mất các dấu hiệu kích thích phúc mạc) và thuốc chống nôn (ondansetron 4 mg IV) 1,2.
    • Kháng sinh tĩnh mạch trước mổ: dùng trong vòng 60 phút trước khi rạch da nhắm vào vi khuẩn kỵ khí và trực khuẩn Gram âm — ví dụ: Cefuroxime 1.5 g IV + Metronidazole 500 mg IV (hoặc Co-amoxiclav 1.2 g IV; Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV trong các trường hợp đã thủng) 1,3.
  • Điều trị ngoại khoa (Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa — Tiêu chuẩn vàng):
    • Nội soi 3 cổng (cổng camera rốn, cổng hạ vị, cổng hố chậu trái) giúp tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn, ít đau sau mổ hơn, phục hồi lao động nhanh hơn và quan sát tốt hơn tiểu khung cũng như hồi tràng đoạn cuối so với đường mổ mở McBurney/Lanz kinh điển 1,3.
    • Nguyên tắc trong mổ: nếu ruột thừa trông hoàn toàn bình thường bằng mắt thường khi nội soi chẩn đoán và không tìm thấy bệnh lý thay thế (túi thừa Meckel, bệnh lý phần phụ, viêm hồi tràng Crohn), vẫn nên tiến hành cắt bỏ ruột thừa để tránh nhầm lẫn chẩn đoán trong tương lai.
    • Kháng sinh hậu phẫu: viêm ruột thừa đơn thuần không thủng không cần kháng sinh hậu phẫu; viêm ruột thừa hoại tử/thủng cần duy trì 3–5 ngày kháng sinh phổ rộng tĩnh mạch/uống cho đến khi hết sốt và số lượng bạch cầu trở về bình thường 1,3.
  • Khối quánh / Áp xe ruột thừa (Phác đồ Ochsner-Sherren Regimen):
    • Đối với trường hợp đến muộn (>5 ngày) xuất hiện khối quánh/ổ áp xe khu trú vùng hố chậu phải và không có viêm phúc mạc toàn thể: điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch kết hợp dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của CT/siêu âm đối với các ổ dịch >3–4 cm, sau đó nội soi đại tràng và chụp CT sau 6–8 tuần đối với bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên để loại trừ bệnh lý ác tính manh tràng/ruột thừa 1,3.

8. Biến chứng & Tiên lượng (Complications & Prognosis)

  • Thủng ruột (15–20% tổng số ca; tỷ lệ cao hơn ở trẻ em <5 tuổi và người cao tuổi >65 tuổi): dẫn đến áp xe quanh ruột thừa khu trú, áp xe tiểu khung (biểu hiện sau mổ vài ngày với sốt dao động và tiêu chảy nhầy), hoặc viêm phúc mạc toàn thể 4 ổ bụng.
  • Nhiễm trùng vết mổ (SSI) & Áp xe trong ổ bụng: các biến chứng sau mổ phổ biến nhất.
  • Viêm phần mỏm ruột thừa (Stump appendicitis): viêm ruột thừa tái phát ở phần mỏm ruột thừa còn sót lại dài hơn 5 mm trong lần cắt ruột thừa ban đầu (luôn cần buộc gốc ruột thừa sát ngang mức bờ manh tràng nơi các dải cơ dọc taeniae coli hội tụ).
  • Viêm tắc tĩnh mạch cửa (Pylephlebitis): biến chứng huyết khối nhiễm trùng tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng, biểu hiện bằng rét run từng cơn, vàng da và các ổ áp xe gan.