Viêm màng ngoài tim cấp (Acute pericarditis) là một hội chứng viêm cấp tính của màng ngoài tim (pericardium), chiếm khoảng 5% số ca cấp cứu vì đau ngực cấp không do thiếu máu cơ tim 1,2. Chẩn đoán được xác định trên lâm sàng theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC), và điều trị ban đầu kết hợp colchicine với aspirin hoặc thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) để phòng ngừa tái phát 1,3.
Dịch tễ học (Epidemiology)
Viêm màng ngoài tim cấp (Acute pericarditis) xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng đạt đỉnh ở nam giới từ 16–65 tuổi 1,2. Có tới 15–30% bệnh nhân điều trị không có colchicine bị tái phát viêm màng ngoài tim (Recurrent pericarditis) trong vòng 18 tháng 3.
Nguyên nhân (Aetiology)
Ở các nước phát triển, 80–90% các trường hợp là vô căn (Idiopathic pericarditis) hoặc nghi ngờ do virus 1,2:
Nhiễm trùng (Infectious): virus (coxsackievirus, echovirus, adenovirus, SARS-CoV-2, HIV), vi khuẩn (Mycobacterium tuberculosis — nguyên nhân hàng đầu ở vùng dịch tê), nấm
Tự miễn và sau tổn thương tim (Autoimmune and post-cardiac injury): lợt ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus - SLE), viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis), hội chứng Dressler (Dressler syndrome) (viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim), hội chứng sau phẫu thuật mở màng ngoài tim (Post-pericardiotomy syndrome) 1
Chuyển hóa (Metabolic): viêm màng ngoài tim do tăng ure huyết (Uraemic pericarditis) trong bệnh thận mạn giai đoạn cuối, phù niêm (Myxoedema)
U tân sinh (Neoplastic): di căn ung thư biểu mô phổi hoặc vú, u lympho (Lymphoma)
Biểu hiện lâm sàng (Clinical presentation)
Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology - ESC), chẩn đoán lâm sàng viêm màng ngoài tim cấp đòi hỏi ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau 1:
Đau ngực do viêm màng ngoài tim (Pericarditic chest pain) (>85–90% số ca): đau nhói, đau kiểu màng phổi sau xương ức lan ra vùng cầu vai (thông qua chi phối của thần kinh hoành - phrenic nerve) và đỡ hơn khi ngồi thẳng và cúi người về phía trước
Tiếng cọ màng ngoài tim (Pericardial friction rub) (<33% số ca): âm thanh nghe tim có cao độ cao, thô ráp, 3 pha, nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức khi bệnh nhân cúi người về phía trước ở cuối kỳ thở ra
Biến đổi điện tâm đồ đặc trưng (Characteristic ECG changes) (lên tới 60% số ca): ST chênh lên lan tỏa mới và/hoặc hạ đoạn PR (PR-segment depression)
Tràn dịch màng ngoài tim (Pericardial effusion) (lên tới 60% số ca): dịch mới xuất hiện hoặc tăng lên trên siêu âm tim qua thành ngực (Transthoracic echocardiography)
Cận lâm sàng (Investigations)
Điện tâm đồ (ECG)
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo (12-Lead ECG) diễn tiến qua bốn giai đoạn kinh điển 1,2:
Giai đoạn 1 (giờ đến ngày): ST chênh lên dạng lõm lan tỏa ("hình yên ngựa" - saddle-shaped) và hạ đoạn PR ở các chuyển đạo chi và trước tim, kèm ST chênh xuống và PR chênh lên tương hỗ ở chuyển đạo aVR (và V1); xuất hiện dấu hiệu Spodick (Spodick sign) (đoạn TP dốc xuống)
Giai đoạn 2 (1–2 tuần): bình thường hóa đoạn ST và PR kèm dẹt sóng T
Giai đoạn 3 (2–3 tuần): sóng T âm lan tỏa (xảy ra sau khi đoạn ST đã trở về đường đẳng điện, khác với nhồi máu cơ tim có chênh lên ST - ST-elevation myocardial infarction)
Giai đoạn 4 (tuần đến tháng): ECG trở về đường nền bình thường
Xét nghiệm (Laboratory)
Dấu ấn viêm (Inflammatory markers): tăng C-reactive protein (CRP), tốc độ máu lắng (Erythrocyte sedimentation rate - ESR), và tăng bạch cầu hỗ trợ chẩn đoán và hướng dẫn thời gian điều trị 1
Troponin tim (Cardiac troponin): tăng nhẹ ở 20–30% bệnh nhân cho thấy tình trạng viêm cơ tim thượng mạc đi kèm (viêm cơ tim - màng ngoài tim / myopericarditis) 1,2
Chẩn đoán hình ảnh (Imaging)
Siêu âm tim qua thành ngực (Transthoracic echocardiography - TTE): được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân để định lượng dịch màng ngoài tim và loại trừ chèn ép tim cấp (Cardiac tamponade) (xẹp tâm thất phải kỳ tâm trương, xẹp tâm nhĩ phải kỳ tâm thu, tĩnh mạch chủ dưới giãn căng - plethoric IVC) 1
Chụp cộng hưởng từ tim (Cardiac MRI - CMR): thể hiện dày màng ngoài tim chu vi (>3 mm), phù màng ngoài tim chuỗi xung T2-STIR, và ngấm thuốc gadolinium muộn (Late gadolinium enhancement - LGE) của màng ngoài tim
Điều trị (Management)
| Phác đồ điều trị (Therapeutic Protocol) | Liều lượng & Khuyến cáo (Dosage & Recommendation) |
|---|---|
| Điều trị nội khoa hàng đầu (First-line medical therapy) | Aspirin liều cao (750–1000 mg mỗi 8 giờ) hoặc Ibuprofen (600 mg mỗi 8 giờ) kèm bảo vệ dạ dày trong 1–2 tuần, kết hợp liều thấp colchicine (0,5 mg uống 1 lần/ngày nếu <70 kg hoặc 0,5 mg uống 2 lần/ngày nếu ≥70 kg) trong 3 tháng, giúp giảm một nửa tỷ lệ tái phát 1,3. |
| Hạn chế vận động (Exercise restriction) | Tránh hoạt động thể chất gắng sức cho đến khi hết triệu chứng và bình thường hóa CRP, ECG, và siêu âm tim (tối thiểu 3 tháng đối với vận động viên chuyên nghiệp) 1. |
| Corticosteroid (Corticosteroids) | Chỉ định nghiêm ngặt cho bệnh nhân có chống chỉ định với NSAID/colchicine hoặc có chỉ định tự miễn đặc hiệu, do dùng corticoid sớm làm tăng nguy cơ tái phát 1,3. |
Chẩn đoán phân biệt (Differential diagnosis)
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI): ST chênh lên dạng lồi ("nấm mồ" - tombstone) khu trú theo vùng tưới máu động mạch vành, ST chênh xuống tương hỗ ở các chuyển đạo ngoài aVR/V1, và không có hạ đoạn PR 1,2
Tái cực sớm lành tính (Benign early repolarisation): ST chênh lên lớn nhất ở các chuyển đạo trước tim (V2–V5) với khuyết điểm điểm J (J-point notching / dạng "lưỡi câu" - fish-hook), tỷ lệ ST/T <0,25 ở chuyển đạo V6, và không có biến đổi tiến triển theo thời gian
Thuyên tắc phổi (Pulmonary embolism): đau ngực kiểu màng phổi kèm nhịp tim nhanh, giảm oxy máu, và ECG bình thường hoặc có hình ảnh quá tải thất phải
