Nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST (ST-elevation myocardial infarction - STEMI) là một biểu hiện nguy hiểm đến tính mạng của hội chứng mạch máu vành cấp, xảy ra do huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành ngoại tâm mạc, dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử toàn bộ bề dày thành cơ tim 1,2. Việc phát hiện nhanh chóng trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo trong vòng 10 phút đầu tiên tiếp xúc với y tế và tái thông mạch máu tức thì bằng phương pháp can thiệp mạch vành qua da thì đầu (primary percutaneous coronary intervention - PCI) đóng vai trò sống còn trong việc giảm tỷ lệ tử vong 1,2.
Sinh lý bệnh (Pathophysiology)
STEMI thường bắt nguồn từ hiện tượng nứt vỡ hoặc bóc tách mảng xơ vữa động mạch không ổn định, dẫn đến sự tập kết của tiểu cầu, hình thành huyết khối sợi huyết và bít tắc hoàn toàn lòng mạch vành thủ phạm 1. Quá trình hoại tử cơ tim bắt đầu xuất hiện ở lớp dưới nội tâm mạc sau khoảng 15–20 phút tắc nghẽn và lan dần ra phía ngoại tâm mạc theo hiện tượng "sóng mặt trận" (wavefront phenomenon) trong khoảng thời gian từ 3 đến 6 giờ 1,2.
Biểu hiện lâm sàng (Clinical Presentation)
Đau ngực do thiếu máu cơ tim điển hình (typical ischaemic chest pain): Cảm giác đau thắt, đè nặng hoặc bóp nghẹt dữ dội sau xương ức kéo dài trên 20 phút, lan ra tay trái, cổ hoặc hàm, và không thưa bớt khi ngậm thuốc glyceryl trinitrate (GTN) dưới lưỡi.
Triệu chứng thần kinh tự chủ (autonomic features): Vã mồ hôi đầm đìa (diaphoresis), buồn nôn, nôn mửa và da xanh tái.
Biểu hiện không điển hình hoặc im lặng (atypical / silent presentation): Khó thở, đau vùng thượng vị hoặc ngất (thường gặp ở người cao tuổi, phụ nữ và bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường) 1.
Cận lâm sàng và Thăm khám (Investigations)
Điện tâm đồ (ECG)
Tiêu chuẩn chẩn đoán trên điện tâm đồ (khi không có phì đại thất trái hoặc block nhánh trái) đòi hỏi phải ghi nhận hình ảnh chênh lên của đoạn ST tại điểm J ở ít nhất hai chuyển đạo liên tiếp 1,2:
Các chuyển đạo V2–V3: Chênh lên $\ge 2.0\text{ mm}$ ở nam từ 40 tuổi trở lên ($\ge 2.5\text{ mm}$ ở nam dưới 40 tuổi) hoặc $\ge 1.5\text{ mm}$ ở nữ.
Tất cả các chuyển đạo liên tiếp khác: Chênh lên $\ge 1.0\text{ mm}$.
Xác định vị trí giải phẫu (anatomical localisation):
Thành trước / trước vách (V1–V4): Tổn thương động mạch liên thất trước (Left Anterior Descending - LAD).
Thành dưới (II, III, aVF): Tổn thương động mạch chủ vành phải (Right Coronary Artery - RCA, chiếm 80%) hoặc nhánh mũ (Left Circumflex - LCx, chiếm 20%); luôn phải ghi thêm các chuyển đạo ngực phải (V4R) để loại trừ nhồi máu thất phải.
Thành bên (I, aVL, V5–V6): Tổn thương nhánh mũ hoặc nhánh chéo.
Thành sau (sóng R cao và chênh xuống đoạn ST nằm ngang ở V1–V3; ST chênh lên ở V7–V9): Tổn thương động mạch gian thất sau hoặc nhánh LCx.
Các dấu hiệu tương đương STEMI (STEMI equivalents): Sóng T De Winter (De Winter T waves), Block nhánh trái dương tính theo tiêu chuẩn Sgarbossa (Sgarbossa-positive LBBB) và Hội chứng Wellens (Wellens syndrome) 1,2.
| Đặc điểm lâm sàng & Cận lâm sàng | Thông số chẩn đoán và Xử trí cấp cứu |
|---|---|
| Thời gian vàng chẩn đoán ECG | Trong vòng 10 phút kể từ khi người bệnh tiếp xúc y tế đầu tiên. |
| Thời gian cửa - bóng (Door-to-balloon time) | Mục tiêu dưới 60–90 phút đối với can thiệp mạch vành thì đầu. |
| Ngưỡng thời gian chỉ định Tiêu sợi huyết | Trong vòng 12 giờ khởi phát triệu chứng nếu không thể PCI kịp trong 120 phút. |
| Theo dõi sinh hiệu bồi hoàn dịch (Thất phải) | Theo dõi sát huyết áp động mạch, nhịp tim và áp lực tĩnh mạch cảnh; truyền dịch muối sinh lý 0,9% khi tụt huyết áp. |
Điều trị và Quản lý lâm sàng (Management)
Điều trị cấp cứu ban đầu (immediate acute therapy): Cho người bệnh nhai ngay Aspirin (300 mg) kết hợp với một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 thế hệ mới mạnh (Ticagrelor 180 mg hoặc Prasugrel 60 mg), dùng heparin không phân đoạn và thuốc giảm đau; chỉ định thở oxy bổ sung nếu độ bão hòa oxy máu ngoại vi $SpO_2 < 90\%$ 1,2.
Chiến lược tái thông mạch máu (reperfusion strategy):
Can thiệp mạch vành qua da thì đầu (Primary PCI): Là tiêu chuẩn vàng nếu có thể thực hiện trong vòng 120 phút kể từ khi có chẩn đoán xác định trên điện tâm đồ.
Liệu pháp tiêu sợi huyết (fibrinolysis) (sử dụng Tenecteplase hoặc Alteplase): Chỉ định trong vòng 12 giờ đầu khởi phát triệu chứng khi không thể tiến hành can thiệp PCI trong khung thời gian 120 phút, sau đó chuyển viện để chụp mạch vành cứu vãn hoặc định kỳ 1,2.
Dự phòng thứ phát (secondary prevention): Sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (Dual Antiplatelet Therapy - DAPT) kéo dài 12 tháng, kết hợp thuốc điều trị mỡ máu statin cường độ cao, thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể (ACEI/ARB) và thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid (nếu phân suất tống máu thất trái $LVEF \le 40\%$) 1.
