心房顫動（Atrial fibrillation，簡稱 AF）是一種上心室性心搏過速，其特徵為心房不協調的電氣活動及隨之而來的無效機械性收縮 1,2。此疾病在全球成年人中盛行率約為 2–4%（在 80 歲以上長者中上升至 >10%），並會使心因性栓塞性中風的風險增加五倍 1,2。

1. 病因與危險因子（PIRATES 記憶口訣）

  • Pulmonary disease（肺部疾病）：肺栓塞（Pulmonary embolism）、慢性阻塞性肺病（COPD）、阻塞型睡眠呼吸中止症（OSA）、肺炎。
  • Ischaemic & Structural Heart Disease（缺血性與結構性心臟病）：冠狀動脈疾病、HFrEF/HFpEF、高血壓性心臟病（最常見的人群校正危險因子）。
  • Rheumatic & Valvular Heart Disease（風濕性與瓣膜性心臟病）：二尖瓣狹窄及二尖瓣閉鎖不全，常導致左心房擴大。
  • Alcohol & Acute triggers（酒精與急性誘發因子）：急性酒精狂歡（「假日心臟症候群，holiday heart syndrome」）、敗血症、心胸手術後、電解質異常（低血鉀、低血鎂）。
  • Thyrotoxicosis（甲狀腺毒症）：顯性或亞臨床甲狀腺功能亢進（葛雷夫茲氏症 / 毒性多結節性甲狀腺腫）。
  • Elderly age & Genetic channelopathies（高齡與遺傳性離子通道疾病）。
  • Sick sinus syndrome（病竇症候群，包含過速-過緩綜合症）。

2. 病理生理學與時間分類

異位局部放電（多數源自肺靜脈心肌袖套，佔陣發性 AF 的 85–90%）會在纖維化且擴大的左心房內引發多重迴旋波（「心房顫動會誘發心房顫動」）。失去協調的心房收縮會消除舒張晚期的「心房幫浦收縮力」（使左心室充血量減少 15–25%，對二尖瓣狹窄及舒張功能不全患者尤其不利），並促進左心耳（Left Atrial Appendage, LAA）內血液滯留，超過 90% 的非瓣膜性心房顫動血栓皆形成於此 1,2。

心房顫動臨床處理路徑 (Atrial fibrillation Management Pathway) 1 急性血行動力學評估 評估是否合併休克、急性肺水腫或持續性心肌缺血，若不穩定須立即進行同步直流電復律。 2 中風風險與抗凝血評估 計算 CHA₂DS₂-VASc 分數，針對高風險患者常規處方 DOACs 以預防血栓。 3 症狀與心率/心律控制 根據病患左心室射出分率（LVEF）選擇適當的心率控制藥物或考慮心律控制（如電燒或抗心律不整藥物）。 4 長期追蹤與合併症優化 持續監測腎功能、電解質並控制危險因子（如高血壓、睡眠呼吸中止症與甲狀腺功能異常）。
  • 陣發性心房顫動（Paroxysmal AF）：發作後可自行終止或經治療在 7 天內恢復（通常 <48 小時）。
  • 持續性心房顫動（Persistent AF）：持續時間超過 7 天且無法自行停止的心房顫動（包含經由心臟復律終止但持續時間已達 7 天以上之發作）。
  • 長期持續性心房顫動（Long-standing Persistent AF）：持續時間超過 12 個月，且仍計畫採取心律控制策略的患者。
  • 永久性心房顫動（Permanent AF）：經醫師與病患共同評估後，決定不再嘗試恢復或維持正常竇性心律之狀態。

3. 臨床表現與身體檢查

  • 症狀：心悸、運動性呼吸困難、疲倦、暈厥前兆、胸部不適，或完全無症狀（「無症狀性心房顫動」通常在不明原因中風後首次被發現）。
  • 床邊理學檢查發現：
    • 脈搏呈現不規則之不規則（Irregularly irregular）且脈率與脈壓大小不一，並伴隨心尖-橈動脈脈搏缺損（Apical-radial pulse deficit）（部分早期心室收縮所產生的中風輸出量不足以傳導至周邊橈動脈）。
    • 頸靜脈壓（JVP）波形中缺少 a 波，係因右心房失去有效收縮所致。
    • 第一心音（S1）強度呈變異性，且聽不到第四心音（S4）。

4. 診斷評估與判讀

檢查項目 預期臨床發現與診斷目的
12導程心電圖（黃金標準） 1. 無明顯 P 波 · 2. 基線呈現混亂的顫動 f 波（頻率 350–600次/分鐘，在 V1 導程最明顯） · 3. RR 間期呈現不規則之不規則 · 4. QRS 波群通常狹窄（<120 ms），除非合併先前存在的束支傳導阻滯、心跳速率相關的異常傳導（Ashman 現象）或房室旁徑（WPW 症候群）。
甲狀腺功能檢查（TSH、Free T4） 所有新診斷之 AF 患者皆為常規必做檢查，以排除潛在的甲狀腺毒症。
血清電解質（K⁺、Mg²⁺、Ca²⁺）、腎功能與肝功能 維持血鉀 K⁺ >4.0 mmol/L 且血鎂 Mg²⁺ >0.9 mmol/L；計算柯克羅夫特-高爾肌酸酐清除率（Cockcroft-Gault Creatinine Clearance, CrCl）以精確調整 DOAC 劑量。
經胸壁心臟超音波（TTE） 評估左心室射出分率（LVEF — 用以判斷鈣離子通道阻斷劑或 Flecainide 是否安全使用）、左心房容積指數及瓣膜性心臟病。
經食道心臟超音波（TOE / TEE） 評估左心耳（LAA）以排除心房內血栓的黃金標準，適用於發作時間超過 48 小時且需進行緊急心臟復律前的病患。

5. 中風風險分層 — CHA₂DS₂-VASc 分數

臨床危險因子 分值與抗凝血治療門檻
C — 充血性心臟衰竭（Congestive heart failure 或 LVEF ≤40%） +1 分
H — 高血壓（Hypertension 或接受抗高血壓藥物治療） +1 分
A₂ — 年齡 ≥75 歲（Age） +2 分
D — 糖尿病（Diabetes mellitus） +1 分
S₂ — 曾中風、暫時性腦缺血發作（TIA）或全身性血栓栓塞症（Stroke/TIA） +2 分
V — 血管疾病（Vascular disease，如曾患心肌梗塞、周邊動脈疾病或主動脈斑塊） +1 分
A — 年齡 65–74 歲（Age） +1 分
Sc — 性別類別（Sex category，女性 — 註：2024 ESC 指南已改為不分性別之 CHA₂DS₂-VA） +1 分（僅當同時存在至少其他一項危險因子時才計分）
口服抗凝血劑決策 男性分數 0 / 女性分數 1：無需抗凝血治療 · CHA₂DS₂-VA ≥1：考慮使用 DOAC · CHA₂DS₂-VA ≥2：建議終身使用 DOAC（若為中至重度二尖瓣狹窄或機械性心臟瓣膜，則建議使用 Warfarin，維持 INR 2.0–3.0）。

6. 不規則心搏過速之鑑別診斷（雙欄比較表）

心律不整疾病 心電圖與臨床鑑別特徵
心房撲動合併變異性房室傳導（Atrial Flutter with Variable AV Block） 具有規則的「鋸齒狀」撲動 F 波（心房速率約 300 bpm，於 II、III、aVF 導程呈負向，V1 導程呈正向），伴隨 2:1、3:1 或 4:1 的不規則房室傳導，形成不規則的心室節律。
多源性心房頻脈（Multifocal Atrial Tachycardia, MAT） 呈現不規則之不規則心律，且具有至少 3 種不同型態的 P 波，PR 及 PP 間距隨之改變；強烈相關於嚴重 COPD 及茶鹼（Theophylline）中毒。
頻繁性心房早期收縮（Frequent PACs） 在基礎竇性心律中夾雜著清晰的竇性 P 波，並被提早出現的異常 P' 波所中斷。

7. 治療與管理協議（ESC / NICE / AHA 指南）

  • 步驟一：緊急血行動力學評估：
    • 若患者出現血行動力學不穩定（休克、暈厥、急性肺水腫、持續性心肌缺血）：應立即進行同步直流電復律（雙相波 120–200 J），並合併靜脈注射未分段肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH） 1,2。
  • 步驟二：穩定型病患之心率控制與心律控制選擇：
    • 第一線心率控制（目標靜止心率寬鬆控制 <110 bpm，若有症狀則 <80 bpm）：
      • LVEF ≥40%：具心臟選擇性之乙型阻斷劑（Bisoprolol 2.5–10 mg OD 或 Metoprolol）或非雙氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑（Diltiazem MR 或 Verapamil — 禁用於 LVEF <40% 之收縮性心衰竭 HFrEF） 1,2。
      • LVEF <40%（HFrEF）或久坐不動之高齡患者：乙型阻斷劑 ± Digoxin（起始劑量 500 mcg 後改 62.5–250 mcg OD；需監測腎功能與血鉀）。
    • 心律控制（心臟復律與導管燒灼術）：
      • 適用於有症狀病患、較年輕病患、首次發作之 AF，或心搏過速所引起之心肌病變。
      • 藥物性心臟復律（發作 <48 小時內）：Flecainide（IC 類 — 僅限心臟結構正常且無缺血性心臟病者；可作為「口袋藥丸」口服 200–300 mg 並搭配乙型阻斷劑以預防 1:1 心房撲動）或靜脈注射 Amiodarone（首劑 300 mg 靜脈注射超過 1 小時，隨後 900 mg 持續 23 小時 — 結構性心臟病或 HFrEF 患者安全使用） 1,2。
      • 肺靜脈隔離術（PVI）導管燒灼術：在維持陣發性/持續性 AF 病患的竇性心律方面優於抗心律不整藥物，並能提升合併 HFrEF 之 AF 病患的存活率（CASTLE-AF 臨床試驗）。
  • 步驟三：長期中風預防（抗凝血治療）：
    • 直接口服抗凝血劑（DOACs — 第一線選擇）：Apixaban（5 mg 每天兩次；若符合下列任兩項則減量至 2.5 mg 每天兩次：年齡 ≥80 歲、體重 ≤60 公斤、肌酸酐 ≥133 µmol/L）、Rivaroxaban（20 mg 隨餐服用）、Dabigatran 或 Edoxaban。
    • 瓣膜性心房顫動之例外：患有機械性人工心臟瓣膜或中至重度風濕性二尖瓣狹窄的患者，必須接受維生素 K 拮抗劑（Warfarin，目標 INR 維持 2.0–3.0 或依瓣膜種類維持 2.5–3.5） — DOACs 在此類患者群體中為禁忌症。