CURB-65 肺炎嚴重度評分 (CURB-65 pneumonia severity score) 是一項經過國際驗證的臨床預測規則，旨在評估成人社區型肺炎 (Community-Acquired Pneumonia, CAP) 患者的死亡風險並指導照護場所決策1,2。該評分由英國胸腔學會 (British Thoracic Society) 在較簡單的 BTS 規則基礎上發展而來，對五項不良預後指標中的每一項賦予一分：急性意識混亂 (Confusion)、血中尿素氮升高 (Urea)、呼吸速率高 (Respiratory rate)、血壓偏低 (Blood pressure) 以及高齡（≥65歲）1。透過將患者分層至從輕度門診管理到緊急加護病房 (ICU) 入住的不同風險類別，此評分系統能優化醫療資源分配、降低低估高風險族群病情的風險，並減少低風險個案不必要的住院率1,2。

1. 病因與危險因子 (Etiology & Risk Factors)

  • 主要細菌病原體： 肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae) 仍然是所有嚴重度評分中社區型肺炎最常分離出的病原體。其他常見細菌包括 流感嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae)、卡他莫拉菌 (Moraxella catarrhalis) 以及 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)（特別是在流感後）。
  • 非典型與細胞內病原體： 肺炎黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae)、肺炎衣原體 (Chlamydia pneumoniae) 及 嗜肺軍團菌 (Legionella pneumophila) 常表現出全身性症狀，但也可能導致需要住院治療的嚴重肺炎。
  • 病毒病原體： A 型與 B 型流感病毒、呼吸道融合病毒 (RSV)、人類間質肺炎病毒以及嚴重特殊傳染性肺炎病毒 (SARS-CoV-2) 是主要病因，常引發繼發性細菌重疊感染，進而提高 CURB-65 分數。
  • 宿主危險因子： 高齡（≥65 歲，為獨立的 CURB-65 參數）、慢性阻塞性肺病 (COPD)、支氣管擴張症、慢性腎臟病、鬱血性心臟病、糖尿病、無脾症、慢性肝病以及免疫抑制治療。
  • 環境與行為誘因： 主動吸煙、酒精濫用障礙、營養不良、近期病毒性呼吸道感染，以及居住於長期照護機構或護理之家。

2. 病理生理學 (Pathophysiology)

病原體吸入或微量吸入突破上呼吸道防禦機制後，會在細支氣管與肺泡內建立感染，引發以肺泡巨噬細胞活化、細胞激素釋放及嗜中性球浸潤為特徵的局部發炎反應1,2。此滲出期會導致肺部水腫、微血管充血及實質化，造成嚴重的通氣-血流比例失衡 ($V/Q$ mismatch)，進而表現為低血氧性呼吸衰竭。當局部發炎擴散至全身循環時，會出現全身性發炎反應症候群 (SIRS)，其特徵為周邊血管擴張、微血管通透性增加及相對性血管內容積耗損。這種血行動力學不穩定會導致腎臟灌流不足與急性尿毒症（尿素 >7 mmol/L）、腦部灌流不足與代謝性腦病變（急性意識混亂），以及由低血氧與代謝性酸中毒驅動的急促呼吸。CURB-65 分數的五項不同參數捕捉了這種累積的生理崩潰，反映了多重器官壓力與即將發生的全身性衰竭1,2。

CURB-65 肺炎嚴重度評估流程 (CURB-65 pneumonia severity score workflow) 1 初始臨床評估 評估意識狀態、血壓、呼吸速率與年齡，並抽血檢驗血中尿素氮。 2 計算 CURB-65 分數 針對五項指標（C、U、R、B、65）各給予 1 分，計算總分（0至5分）。 3 決定照護場所 依據分數決定門診治療（0-1分）、普通病房住院（2分）或加護病房評估（≥3分）。 4 啟動藥物與監測 依據嚴重度給予相應之抗生素治療，並持續監測生命徵象與血氧飽和度。

3. 臨床表現與典型臨床徵象 (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • 病史與主要症狀： 急性發作的產痰咳嗽（常帶鐵鏽色或膿性痰液）、肋膜性胸痛、呼吸困難、寒顫、高燒、疲倦、肌痛，以及噁心或腹瀉等腸胃道症狀（在軍團菌感染中很典型）。
  • 理學檢查與具名臨床徵象：
    • 生命徵象異常： 呼吸急促（呼吸速率 ≥30 次/分鐘）、心搏過速、低血氧（室內空氣下 $SpO_2 < 92\%$）以及低血壓（收縮壓 <90 mmHg 或舒張壓 ≤60 mmHg）。
    • 神經學評估： 精神狀態改變、對時間/地點/人物定向力障礙，或簡易心智狀態測驗分數降低 (AMTS ≤8)。
    • 聽診發現： 局部支氣管呼吸音、囉音 (rales)、受影響肺葉呼吸音減弱，以及羊音（"E 轉 A" 變化，指示實質化）。
    • 視診發現： 呼吸輔助肌使用、肋間凹陷，嚴重者出現發紺。

4. 診斷檢查與判讀 (Diagnostic Workup & Interpretation)

診斷工具 / 檢查項目 預期之臨床、影像學與實驗室發現
黃金標準檢查胸部 X 光顯示新的或進行性的局灶性大葉性、間質性或多肺葉實質化病變，並結合臨床與生化 CURB-65 風險分層1,2。
實驗室檢查面板全血細胞計數顯示白血球增多（>12,000/µL 伴隨左移）或白血球減少（嚴重敗血症時 <4,000/µL）；血清尿素 >7 mmol/L（BUN >19 mg/dL）；血清電解質；發炎指數升高（CRP、降鈣素原 procalcitonin）。
影像學 / 放射學（X光、超音波、CT、MRI）前後位與側位胸部 X 光顯示緻密大葉性實質化；床邊肺部超音波顯示 B 線、肋膜下實質化與動態支氣管氣相；胸部電腦斷層保留給複雜病例、膿瘍或膿胸。
心電圖 / 病理組織 / 處置12 導程心電圖以排除急性冠心症或心肌負荷；動脈血液氣體分析 (ABG) 顯示急性低血氧性呼吸衰竭伴隨或不伴隨呼吸性鹼中毒/酸中毒；痰液革蘭氏染色與培養；嚴重病例需進行血液培養。

5. 分期、分類與臨床評分系統 (Staging, Classification & Clinical Scoring Systems)

評分標準 / 分期 / 分數組成 臨床閾值、點數與處置意義
C — 意識混亂 (Confusion)簡易心智狀態測驗分數 (AMTS) ≤8 或對人物、時間、地點有新的定向力障礙（1 分）。
U — 尿素 (Urea)血清尿素 >7 mmol/L（BUN >19 mg/dL）；反映急性腎功能受損與容積耗損（1 分）。
R — 呼吸速率 (Respiratory Rate)呼吸速率 ≥30 次/分鐘；指出呼吸作功顯著增加且生理窘迫（1 分）。
B — 血壓 (Blood Pressure)收縮壓 <90 mmHg 或舒張壓 ≤60 mmHg；指出血行動力學不穩定或敗血症（1 分）。
65 — 年齡 (Age)年齡 ≥65 歲；說明與年齡相關的生理儲備與免疫防禦下降（1 分）。
分數 0–1（低風險）30 天死亡率 <3%；適合門診口服抗生素治療與基層醫療監測。
分數 2（中度風險）30 天死亡率約 9%；建議住院接受一般病房醫療照護及靜脈/口服藥物治療。
分數 3–5（高風險）30 天死亡率 15–40%+；強制緊急住院、密集監測，並立即考慮轉入加護病房 (ICU) 或中重度照護病房 (HDU)。

6. 鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

鑑別疾病 區分用之臨床、生化與影像學特徵
急性心臟衰竭 / 肺水腫有端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難病史，BNP/NT-proBNP 升高，雙側間質性浸潤，胸部 X 光見凱里氏 B 線 (Kerley B lines)，對利尿劑反應迅速。
肺栓塞 (Pulmonary Embolism)急性肋膜性胸痛與呼吸困難伴隨不成比例的心搏過速；深部靜脈栓塞危險因子；威爾斯評分 (Wells score)；胸部電腦斷層血管攝影顯示充盈缺損；多數病例胸部 X 光正常。
慢性阻塞性肺病急性發作 / 氣喘顯著喘鳴音 (wheezing)、基線慢性呼吸道症狀、胸部 X 光無局灶性大葉性實質化，對支氣管擴張劑與全身性皮質類固醇有反應。
肺萎陷 (Atelectasis)容積減少伴隨氣管向患側偏移、橫膈膜升高、次節段混濁且無支氣管氣相，無全身性感染徵象。

7. 管理與治療協議 (Management & Treatment Protocol)

  • 初始穩定與急救： 評估呼吸道、呼吸與循環（ABCDE 方法）。給予補充氧氣以維持目標血氧飽和度 ($SpO_2$ 94–98%，慢性高碳酸血症呼吸衰竭者為 88–92%)。若出現低血壓，應啟動積極的靜脈輸液復甦，同時監測是否有體液過載。嚴重病例應在就診後 1 小時內取得血液培養、痰液培養並啟動即時抗微生物治療。
  • 第一線醫療 / 藥物治療（含確切成人劑量）：
    • 門診患者（CURB-65 分數 0–1）： 口服 Amoxicillin 500 mg 至 1 g，每天三次 (TDS)，療程 5 天。對盤尼西林過敏之患者，可使用 Doxycycline 100 mg 每天二次 (BD)（起始劑量 200 mg）或 Clarithromycin 500 mg 每天二次 (BD)。
    • 住院患者、中度嚴重度（CURB-65 分數 2）： 口服或靜脈注射 Amoxicillin 500 mg 至 1 g TDS 併用 Clarithromycin 500 mg BD，療程 7–10 天。替代方案為口服或靜脈注射 Levofloxacin 500 mg 每天一次 (OD) 作為單一療法。
    • 住院患者、重度 / 高風險（CURB-65 分數 ≥3）： 靜脈注射 Co-amoxiclav 1.2 g TDS 併用靜脈注射 Clarithromycin 500 mg BD。若存在非典型病原體或嚴重綠膿桿菌危險因子，請諮詢當地微生物學指南以擴大涵蓋範圍（例如添加 Vancomycin 或 Piperacillin-tazobactam）。
  • 外科 /介入治療適應症： 針對肺炎旁胸水進行診斷性或治療性胸腔穿刺術；針對確診膿胸置入胸管（胸管引流術）；針對多房性或持續性胸膜腔感染進行胸腔鏡手術 (VATS)。

8. 併發症與預後 (Complications & Prognosis)

  • 急性併發症： 敗血性休克、多重器官功能障礙症候群 (MODS)、急性呼吸窘迫症候群 (ARDS)、急性腎損傷 (AKI)、肺炎旁胸水、膿胸、肺膿瘍及靜脈血栓栓塞。
  • 慢性與長期後遺症： 持續性功能受損、長期肺炎後疲勞症候群、慢性支氣管擴張症，以及嚴重急性呼吸道感染後長期心血管死亡率增加。
  • 預後與死亡率數據： 死亡率與 CURB-65 分數成正比：分數 0 的 30 天死亡率約 0.7%，分數 1 約 3.2%，分數 2 約 13%，分數 3 約 17%，分數 4 約 41.5%，分數 5 則高達 57% 以上。即時給予抗生素並嚴格遵守風險分層指南可顯著改善臨床預後。