感染性心內膜炎（修改版杜克標準）（Infective endocarditis (modified Duke criteria)）是一種嚴重的微生物感染，主要侵犯心臟的心內膜表面，最常影響原生或人工心臟瓣膜、壁心內膜或心內異物 1,2。由於人口高齡化、植入性心臟電子裝置的普及以及頻繁的血管內醫療接觸，全球的發生率正逐漸上升 3,5。儘管有現代的抗微生物藥物治療與先進的外科手術技術，該疾病仍維持超過 30% 的高一年死亡率，這使得及時的辨識與跨領域團隊照護變得至關重要 2,6。

1. 致病機轉與危險因子（Etiology & Risk Factors）

  • 革蘭氏陽性球菌： 金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是全球最常見的致病原，特別是在醫療照護相關與靜脈藥物濫用（IVDU）的情況下，常侵犯三尖瓣及原生主動脈瓣/二尖瓣 1,6。草綠色鏈球菌群（如 血鍊球菌（Streptococcus sanguinis）、米氏鏈球菌（S. mitis））透過口腔菌叢轉位，仍是社區感染性原生瓣膜心內膜炎的主要原因 1,2。糞腸球菌（Enterococcus faecalis）與 屎腸球菌（E. faecium）則在老年患者接受泌尿生殖道或胃腸道處置後越來越常被分離出來 3,6。
  • HACEK 群： 生長緩慢的革蘭氏陰性桿菌（包括 嗜血桿菌屬（Haemophilus）、聚集桿菌屬（Aggregatibacter）、人之心桿菌（Cardiobacterium hominis）、貓抓艾肯菌（Eikenella corrodens）及 金格桿菌屬（Kingella））會造成血液培養陰性的心內膜炎與潛伏性的表現 1,5。
  • 黴菌與其他生物： 念珠菌屬（Candida）與 麴菌屬（Aspergillus）常見於免疫低下宿主、人工瓣膜受體及長期中心靜脈導管使用者 1,2。
  • 解剖結構與病患危險因子： 先天性心臟結構異常（風濕性心臟病、伴隨閉鎖不全的二尖瓣脫垂、先天性二葉式主動脈瓣）、感染性心內膜炎病史、人工心臟瓣膜、心律調節器、植入式心臟去顫器（ICDs）以及慢性血液透析 1,3,5。

2. 病理生理學（Pathophysiology）

感染性心內膜炎的致病機制始於血行動力學改變或直接機械性創傷（例如來自導管或湍流噴射流），導致心瓣膜的單層心內膜內皮內襯受損 5,7。這種內皮剝離暴露出如膠原蛋白和組織因子等心內膜下細胞外基質蛋白，觸發血小板與纖維蛋白的局部沉積，形成稱為非細菌性血栓性心內膜炎（NBTE）的無菌性贅生物 5,7。在短暫無症狀或有症狀的菌血症期間（源自牙科處置、黏膜屏障或皮膚病灶），循環中的微生物透過黏附矩陣分子的微生物表面組分（MSCRAMMs）黏附到 NBTE 表面的黏附矩陣蛋白上 5,7。一旦黏附，病原體就會被血小板和纖維蛋白包圍，形成一個具有保護作用的無血管贅生物基質，使微生物免受宿主免疫清除和循環白血球的攻擊 5,7。贅生物內的增殖會導致局部組織破壞、瓣膜小葉穿孔、瓣膜周圍膿瘍形成，以及持續的敗血性栓塞至中樞神經系統、脾臟、腎臟與四肢 5,7。

感染性心內膜炎診斷與管理流程 (Infective endocarditis (modified Duke criteria)) 1 臨床評估與血培 仔細評估持續性發燒、心雜音及栓塞表現，並在給予抗生素前完成 3 套週邊血液培養。 2 影像學檢查 安排經胸超音波心圖初步篩檢，若陰性或懷疑人工瓣膜則進一步進行經食道超音波心圖 (TOE/TEE) 以偵測贅生物。 3 杜克標準評估 綜合血液培養結果、超音波發現及臨床表徵，對照修改版杜克標準以確認確診、可能或排除。 4 藥物與手術治療 依據病原菌投予靜脈殺菌性抗生素 4 至 6 週，若合併心臟衰竭或嚴重併發症則評估進行外科手術。

3. 臨床表現與經典臨床表徵（Clinical Presentation & Classic Clinical Signs）

  • 病史與核心症狀： 超過 85% 的病例會出現持續性、反覆發作或低度發燒與發冷 1,4。全身性症狀包括嚴重疲勞、食慾不振、體重減輕、夜間盜汗、全身倦怠，以及次發於急性瓣膜閉鎖不全或心臟衰竭的呼吸困難 1,3。
  • 身體檢查與具名臨床表徵： 新偵測到或改變的閉鎖不全心雜音（高達 85% 的患者會出現） 1。免疫血栓形成與微血管栓塞的周邊表現包括：
    • 詹威氏病灶（Janeway lesions）： 位於手掌和腳掌的無痛性出血性斑疹或丘疹（免疫/栓塞成因） 1。
    • 奧斯勒氏結節（Osler nodes）： 位於指端腹側的疼痛性、紅斑性皮下結節（免疫複合物沉積） 1.
    • 絲狀出血（Splinter haemorrhages）： 甲床下方呈線狀、壓之不褪色、深棕色或微紅色的條紋，與手指長軸平行 1。
    • 羅氏斑（Roth spots）： 眼底鏡檢查可見中心呈淡白色的視網膜出血點 1。
    • 杵狀指（Clubbing）： 長期亞急性病例中出現的慢性手指杵狀變化 1。

4. 診斷評估與判讀（實驗室、影像學與心電圖/病理學）

診斷模組 / 檢測項目 預期的臨床、放射學與實驗室發現
黃金標準檢查在開始抗微生物藥物治療前，採集三套獨立的週邊血液培養（至少間隔 30 至 60 分鐘，由不同的靜脈穿刺部位採集），並搭配經食道超音波心圖（TOE/TEE）以評估贅生物大小、瓣膜形態及瓣膜周圍延伸 1,2。
實驗室檢查面板慢性病的正球性正色素性貧血、發炎標記升高（紅血球沉降速率 [ESR] 與 C 反應蛋白 [CRP]）、白血球增多伴隨左移（在急性葡萄球菌病例中）、顯微鏡下血尿、蛋白尿，以及顯示局灶性絲球體腎炎或免疫複合物沉積的無菌性膿尿 1,3。
影像學 / 放射學（X光、超音波、電腦斷層、核磁共振）經胸超音波心圖（TTE）作為初步篩檢（對原生瓣膜的敏感度為 50–70%）；對於高度臨床懷疑、TTE 陰性但高度懷疑或人工瓣膜患者，則使用 TOE（敏感度 >90%） 1,2。當超音波檢查結果不確定時，心臟電腦斷層或 18F-FDG PET/CT 影像可用於識別瓣膜周圍膿瘍、假性動脈瘤或裝置相關感染 3,5。腦部核磁共振（MRI）用於偵測無症狀或有症狀的敗血性栓塞及黴菌性動脈瘤 7。
心電圖 / 病理組織學 / 處置心電圖（ECG）用於監測指示主動脈根部延伸或膿瘍形成的新的傳導延遲或心臟傳導阻滯。手術切除之瓣膜組織或贅生物的病理組織學檢查與廣效 PCR 1,3。

5. 分期、分類與臨床評分系統（Staging, Classification & Scoring Systems）

標準 / 分期 / 評分組成要素 臨床閾值、點數與管理意義
修改版杜克標準：病理學標準透過培養或病理組織學在贅生物、贅生物或心內膿瘍中證實微生物，或在病理標本中證實；或經瓣膜組織組織學確診為活動性內膜炎 1,3。符合 1 項病理學標準即可達到確診。
修改版杜克標準：主要臨床標準1. 兩次獨立培養出典型感染性心內膜炎微生物的血液培養陽性，或持續陽性的血液培養，或單次 伯納氏考克斯體（Coxiella burnetii） 培養陽性。 2. 由陽性超音波心圖（贅生物、膿瘍、人工瓣膜新的部分裂開）或新的瓣膜閉鎖不全心雜音證實的心內膜侵犯證據 1,3。
修改版杜克標準：次要臨床標準1. 易感因子（潛在心臟疾病或 IVDU）。 2. 發燒（>38.0°C）。 3. 血管現象（主要動脈栓塞、敗血性肺梗塞、黴菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血、詹威氏病灶）。 4. 免疫現象（絲球體腎炎、奧斯勒氏結節、羅氏斑、類風濕因子）。 5. 未符合主要標準的微生物學證據 1,3。
確診與可能之感染性心內膜炎確診感染性心內膜炎（Definitive IE）：符合 2 項主要標準，或 1 項主要加 3 項次要標準，或 5 項次要標準。可能感染性心內膜炎（Possible IE）：符合 1 項主要加 1 項次要標準，或 3 項次要標準。排除（Rejected）：確立其他診斷、抗生素治療 ≤4 天症狀即緩解，或手術/驗屍時缺乏病理/臨床證據 1,3。

6. 鑑別診斷（Differential Diagnosis）

鑑別診斷疾病 區分之臨床、生化與影像學特徵
非細菌性血栓性心內膜炎（贅生性/馬蘭式心內膜炎）與晚期惡性腫瘤或高凝血狀態（例如透過利布曼-薩克斯心內膜炎合併之全身性紅斑狼瘡）相關。血液培養持續為陰性，且全身性血栓栓塞發生時無持續發燒或全身性敗血症 1,5。
急性風濕熱表現為游走性多發性關節炎、心肌炎、環形紅斑及西登哈姆氏舞蹈症。伴隨抗鏈球菌溶血素 O（ASO）效價升高及近期鏈球菌咽喉炎，但缺乏超音波下的瓣膜贅生物及持續性菌血症 1,2。
全身性紅斑狼瘡（SLE）多系統自體免疫疾病，特徵包括蝴蝶斑、漿膜炎、血球減少、抗核抗體（ANA）陽性及抗 dsDNA 抗體陽性。瓣膜病變（利布曼-薩克斯病變）為無菌性疣狀贅生物，侵犯瓣膜小葉的兩側 1,3。
心房黏液瘤或心臟腫瘤良性或惡性心內腫塊，在超音波心圖上可能模仿贅生物，引起栓塞事件或全身性症狀。血液培養為陰性，且腫塊附著處通常位於心房中隔而非瓣膜關閉線 1,2。

7. 管理與治療方案（Management & Treatment Protocol）

  • 初步穩定與急救： 血行動力學穩定、持續心電圖遙測，以及立即轉介至跨領域心內膜炎團隊（由心臟科醫師、心臟外科醫師、感染症專家及微生物學家組成） 2,5。
  • 第一線內科 / 藥物治療（含精確成人劑量）：
    • 經驗性治療（等待血液培養結果）： 針對原生瓣膜給予靜脈注射安比西林（Ampicillin 2 g 靜脈注射，每 4 小時一次）加上氟氯西林（Flucloxacillin 2 g 靜脈注射，每 4 小時一次）再加上慶大黴素（Gentamicin 1 mg/kg 靜脈注射，每 8 小時一次，目標波峰濃度 3–5 mcg/mL，波谷濃度 <1 mcg/mL）。對於對盤尼西林過敏的患者，或懷疑抗藥性金黃色葡萄球菌（MRSA）之醫療照護相關/人工瓣膜心內膜炎患者：給予萬古黴素（Vancomycin 15–20 mg/kg 靜脈注射，每 12 小時一次，目標波谷濃度 15–20 mcg/mL）加上慶大黴素 1,3。
    • 標靶治療： 根據藥敏試驗進行調整，總療程為 4 至 6 週。針對對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）：給予氟氯西林 2 g 靜脈注射，每 4 小時一次，持續 4 至 6 週。針對 MRSA：給予萬古黴素 15–20 mg/kg 靜脈注射，每 12 小時一次，持續 6 週 1,3。
  • 外科手術 / 介入治療適應症： 當出現內科治療無效之心臟衰竭、破壞性瓣膜周圍併發症（膿瘍、廔管、心臟傳導阻滯）、持續感染（儘管給予適當的抗微生物藥物治療但血液培養仍持續陽性 >7–10 天）、伴隨反覆全身性栓塞的大型活動性贅生物（>10 mm），以及黴菌或多重抗藥性細菌病因時，均有急迫或早期外科瓣膜修補/置換之適應症 2,3,6。

8. 併發症與預後（Complications & Prognosis）

  • 急性心血管併發症： 次發於嚴重瓣膜閉鎖不全、心內廔管、瓣膜周圍膿瘍形成，以及因侵犯心臟傳導系統而導致的傳導障礙或完全性心臟傳導阻滯之急性鬱血性心臟衰竭 1,3。
  • 神經學與全身性栓塞併發症： 栓塞性中風、暫時性腦缺血發作、腦膿瘍、黴菌性動脈瘤、腦膜炎，以及脾臟、腎臟、腸繫膜和下肢的敗血性梗塞（發生於 20–40% 的患者） 6,7。
  • 預後與死亡率： 即使接受最佳的指引導向抗微生物藥物與外科介入治療，住院期間及一年期死亡率仍偏高（約 20–30%），主要受患者共病症、診斷延誤、金黃色葡萄球菌病因以及難治性心臟衰竭所驅動 2,6。